2016 年○月△日 記入例 資料借用・掲載許可申請書 明治大学博物館長 殿 申請者住所（団体所在地、及び名称） 〒 101-8301 東京都千代田区神田駿河台１－１ 名称 公印を押してください。 ○×出版株式会社 代表者氏名 代表取締役 明治 太郎 印 担当者氏名 明治 連絡先 TEL 借用ご希望の画像形式を明記してください。FAX 次郎 03-3296-4448 デジタル画像借用の場合は、ご希望 03-3296-4365 の画質を明記してください。 館蔵資料について、下記のとおり借用・掲載を行いたいので、申請します。 ・地方測量之図[4×5 カラーポジフィルム]１点 資料名 資料番号 記録媒体名 点数 ・青森県亀ヶ岡遺跡出土遮光器土偶[jpeg]（300dpi 程度）１点 ・鉄の処女（明治大学博物館ガイドブックよりカラーで転載）１点 利用目的 掲載論文中において画像を使用するため 転載する場合は、転載元とカラー／モノクロの別 ＜書名（論文名）／番組名＞ を明記してください。 『月刊Ｍミュージアム』＊月号所収「明治大学博物館の教育活動について」 ＜著者名＞ 著作物 明治 三郎 ＜発行／放映予定日＞ 2016 年 ◎ 月 ◇ 日（ 月 ） ＜発行所／放送局名＞ ○×出版株式会社 ＜発行部数＞ 500 部 ご注意 申請書類に不備のある場合、修正したものを改めて提出していただきます。その分許可書の発 行までに遅れが生じますので、申請書提出の際は、記入漏れ等ないか必ず確認してください。
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