2016 年度教師海外研修応募用紙ふりがな性別生年月日お名前 □男性１９ □女性パスポート名のローマ字表記職名（記載通りに記入）パスポート現住所（〒－年年齢月日歳 □教諭 □講師 □管理職 □他（ □有 □無（残存期間２０年）月日まで））電話・FAX メールアドレス電話(自宅)：電話(携帯)： E-mail アドレス： FAX：＠ (日常的に使用し、ML 登録や、書類添付の可能なアドレス) ふりがな現在の担任学級所属学校名 □有 □無（正式名称）（第学校住所（〒－担当教科担当学年教員経験年数年学年））電話： FAX：趣味・特技アンケート・JICA が主催する開発教育支援事業に参加したことがありますか。 ( ) ・JICA 以外の自治体、NGO 等が主催する開発教育事業に参加したことがあればご記入ください。（）・開発教育や国際教育に関する情報をどのように収集され、どのように活用しているかをご記入ください。（）・どのようにして本研修を知りましたか。 □職場の上司/同僚から □JICA ホームページ □JICA スタッフより □イベントにて（具体的にアレルギー・病気等 □ ある過去の申込経験 □ ない □ ある海外渡航の経験(留学や長期滞在、スタディツアー等の特色のある渡航を優先して記入) □ ある年 (あると答えられた方は以下に詳しくお書きください) □ ない外国語会話 ○をつけてください会話が堪能意思疎通が可能 □ ない年国名期間年国名期間できない簡単な日常会話月写真英語語 (４×３cm または語４．５×３．５cm) 裏面に名前を記入私は募集要項記載事項をすべて承諾し、この研修の参加を申し込みます。 2016 年）日お名前㊞