様式 3 事業概要調書 ※ 事業概要調書の枠については、必要に応じて伸縮してください。行間、文字数、余白等は自由に 変更してかまいません。 １ 開設予定法人 ﾌﾘｶﾞﾅ 法人名 ﾌﾘｶﾞﾅ 代表者名等 職名 氏名 設立年月 法人所在地 連絡先 年 （〒 − 月設立 ） 電話番号 ＦＡＸ番号 法人の沿革 主な業務内容 ２ 定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所 ﾌﾘｶﾞﾅ 名称 設置場所 袖ケ浦市 ㎡ 面積 事業所 1 自己所有 建物 権利形態 2 今後取得予定 3 借家（予定含む） ［契約期間 年 月 日∼ 年 月 日（ 年間）］ 最長 到着時間 通報を受けてから担当地域内の利用者宅までの最長到着時間 分 ※ ※ 「利用者宅」は、事業所からの直線距離で最も遠い地点を想定してください。 移動手段は問いません。 ※ 地域の交通事情等を踏まえて講ずる対策等を記入してください。 迅速に訪問 するための 対策 併設施設等 ３ 事業概要 事業開始予定 年月日 平成 年 月 1 一体型 日 2 連携型 上記事業所形態を選択した理由 事業所の形態 連携する訪問看護事業所 事業所名 ※連携型のみ記入 事業所番号 所在地 連携に係る契約 1 2 1 2 1 2 利用予定者数 契約済み 契約予定 契約済み 契約予定 契約済み 契約予定 人 随時対応サービス、定期巡回サービス、随時訪問サービスを他の事業所への一部委託の有無 （有の場合は、委託するサービス種類と委託先事業所名及び所在地） 利用者宅の合鍵の管理方法及び紛失した場合の対処方法 ﾌﾘｶﾞﾅ 氏名 管理者 （予定者） （当該定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所、又は同一敷地内事業所で兼務 する他の職種）※兼務の場合のみ記入 従業者の 職種・員数 オペレーター 専従 兼務 訪問介護員等 定期巡回ｻｰﾋﾞｽ 随時訪問ｻｰﾋﾞｽ 看護職員 (一体型のみ) 専従 専従 専従 兼務 兼務 兼務 うち計画作成 責任者 専従 兼務 常勤:人 非常勤:人 ①オペレーター 資格 医師 人 看護師 人 准看護師 人 保健師 人 社会福祉士 人 介護福祉士 人 ケアマネジャー 人 経験のあるサービス提供責任者 人 ②訪問介護員等 介護福祉士 人 訪問介護員 １級 人 ２級 人 資格 その他（ ） 上記以外に、訪問介護事業所への業務委託で確保する訪問介護員等の数 人 人 ③計画作成責任者 資格 医師 人 看護師 人 准看護師 人 保健師 人 社会福祉士 人 介護福祉士 人 ケアマネジャー 人 ４ 利用者状況を蓄積する機器等及び利用者からの通報を受ける通信機器等の概要 利用者状況を蓄積する機器等の概要（機器を設置しない場合には、それに替わる体制等の概要） 利用者からの通報を受ける通信機器等の概要 ※ 必要に応じて、概要図、パンフレット、写真等を添付してください。 ５ 介護・医療連携推進会議の概要 設置見込み時期 平成 年 月 構成員（予定） 分野 人数 状況 内訳 利用者又は利用者の家族 名 地域住民の代表者 名 周辺地元区、自治会等の役員等 地域の医療関係者 名 当該サービスに知見を 有する者 市の職員又は 地域包括支援センター職員 学識経験者、民生委員、地区社会福祉協議会役員、 シニアクラブ役員、他法人事業所施設等管理者、高 名 齢者福祉施設等ボランティア、その他高齢者福祉や 認知症ケアに携わっている者 市の職員、地域包括支援センター職員の両方の選定 名 も可能 ６ 連携する医療機関一覧 ※ サービス提供に当たり、指導・助言を得られる医療機関がある場合に、その内容を記入してくだ さい。 医療機関名 所在地 1 主な診療科目 協定等の有無 1 有 2 無 1 有 2 無 1 有 2 無 1 有 2 無 具体的な 連携内容 医療機関名 所在地 2 主な診療科目 協定等の有無 具体的な 連携内容 医療機関名 所在地 3 主な診療科目 協定等の有無 具体的な 連携内容 医療機関名 所在地 4 主な診療科目 協定等の有無 具体的な 連携内容 ７ 補助金申請 千葉県の「介護施設等整備事業交付金」に関する意向確認です。 ※ 介護施設等整備事業交付金 １ 申請します ２ 申請しません 補助金採択されなかった場合 １ 補助なしで開設 ２ 開設辞退 この交付金は、千葉県の予算の範囲内で優先順位の高い整備計画から順に採択されるため、必ず しも採択されるものではありません。
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