「芦北町ふるさと応援寄附」申込書

「芦北町ふるさと応援寄附」申込書
芦北町長様
年
（フリガナ）
寄附申込者
お名前
ご住所（〒
月
日
）
電話番号
ＦＡＸ
Ｅ-mail
次のとおり、芦北町に対して寄附します。
１
寄附金額
２
寄附の払込方法（いずれかに○印をお願いします）
１ゆうちょ銀行（郵便局）で払込み（※払込取扱票を郵送します）
２口座振込（※後日、口座番号等をお知らせします。振込手数料は寄附者のご負担となります）
３現金持参
４現金書留での送金
３
寄附金の使途指定
☐町におまかせ ☐芦北高校の生徒確保 ☐産業づくり ☐子育て環境
☐人材の育成
☐暮らしづくり
☐住民活動
☐その他（
４
金
円
お名前、市町村名、使途の公表について
）
☐希望する ☐希望しない
５
ご希望の返礼品（パンフレットや特設サイト「よしきた！」をご覧頂き、返礼品番号を記
入してください）
※返礼品コースの合計金額が寄附金額の範囲内であれば、複数の返礼品コースから最大 10 品
まで組み合わせることができます。
（着日の指定はできませんのでご了承ください。
）
【2 口以上の組み合せ例】
2 万円の寄附で…「1 万円コース×2 個」または「2 万円コース×1 個」
5 万円の寄附で…「1 万円コース×5 個」または「3 万円コース×1 個＋1 万円コース×2 個」
または「5 万円コース×1 個」
①（
） ②（
） ③（
） ④（
）
⑤（
） ⑥（
） ⑦（
） ⑧（
）
⑨（
） ⑩（
）
６
寄附金税額控除に係る特例申請書の送付を要望する
☐（チェックを入れてください）
※特例申請書は押印が必要となりますので、郵送での提出をお願いいたします。郵便料金はお申込
み者のご負担となりますのでご了承ください。
７
芦北町への応援メッセ－ジ（ご意見などをご記入ください）
送信先
芦北町役場企画財政課
ＦＡＸ０９６６-８２-２８９３
ご協力ありがとうございました

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