第 1 号様式 28 墨田区高齢者火災安全システム利用申請書 墨 田 区 長 年 月 日 様 申 請 者 住 所 墨田区 ふ り が な 氏 名 ㊞ 生年月日 年 電話番号 月 日 − 高齢者火災安全システムを利用したいので、下記のとおり申請します。 ※該当する☐にレを付けて、必要事項を記入してください。 １ 給付（貸与）を希望する種目 □ 火災警報器 ２ □ 自動消火装置 □ ガス安全システム □ 専用通報機 □ 電磁調理器 申請者の状況 居住建物の状況 居住建物の構造 世帯人数 □ 一戸建 □ アパート・マンション等（賃貸・自己所有） □ 店舗併用 □ 賃貸 □ 木造 □ 防火造 □ 公営住宅 □ 耐火造 人 身体の状況（病名等及び血液型） （特にガス・専用通報機・電磁調理器希望の 方は状態を詳細に記入してください） かかりつけの医療機関及び主治医 入院時等の住居の管理者 氏名 関係 電話番号 住所 関係 電話番号 住所 緊急時の連絡先 氏名 ３ 確認事項（よくお読みください。） （１） 機器等の給付等の設置工事に係る利用者負担金等を確定するため、区が関係機関に報告 を求めることに同意します。 （２） 機器等の給付等の設置工事に利用者負担金が生じる場合は、火災安全システム利用決定 通知書に記載された利用者負担額を、機器等の給付等の設置工事の際に業者に直接支払う ことを誓約します。 （３） 私の個人情報について情報を必要とする関係機関に提供することに同意します。 （４） 私は、給付（貸与）を受けた機器等を適切なる管理のもとに使用し、これを譲渡し、又 は担保に供するなど、他の目的には使用いたしません。 （５） 私の責に帰すべき理由により貸与を受けた機器等の一部又は全部を壊したり、なくした りしたときは、直ちに区に申し出たうえ、実費を賠償いたします。 （６） 次のいずれかに該当した場合は、貸与を受けた機器等を速やかに返還します。 ① 高齢者世帯でなくなったとき。 ② 老人ホーム等に入所したとき。 ③ 前記のほか、機器を必要としなくなったとき。 受付者 所属 氏名 電話 ※設置工事の際、申請者以外の立ち会いが必要な場合は、申請時にお申出ください。
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