利用者登録申込書兼パスワード申込書 登録区分 新規・再発行・有効期限更新 その他変更 登 録 利用コード番号 館 （ 金屋 ・ 清水 ・ ALEC ・ ちいさな駅 ・ 移動 ） 平成 年 月 日 確 認 （ 免許証 ・ 保険証 ・ その他 ） フ リ ガ ナ 名 前 住 所 生 年 月 日 大正 昭和 平成 年 月 日 性 別 男 女 〒 ― ― ― 電話 (自宅） 携帯電話 ― ― 保 護者名 （中学生以下） インターネットによる各種サービス等及び電子図書の利用を希望しますか？ □ 希望する □ 希望しない □ 登録済 (注)パスワード発行は中学生以上の方に限ります。 上記本人がインターネットによる各種サービス等及び電子図書を利用することに同意します。（中学生の場合のみ記入） 保護者名 図書をお借りした いの で申 し込 みま す。 なお 貸出 の規 制を まも りま す。 受付 登録 有田川町には４つの図書施設・移動図書館・電子図書館があります。 日本国内に居住されている方であれば、 誰でも無料で借りる事が出来ます。 初めて本を借りるには「利用登録申込書」に記入の上、 ご本人のお名前・現住所を確認できるもの （※下記参照） をそえてカウンターへお持ちください。 利用カードを交付します。( 有効期限は５年間 ) 借りたい本があ れば利用カードと一緒にカウンターにお持ちください。 ひとつだけで有効な本人確認書類 ≪例≫ ・運転免許証 ・学生証 (顔写真付き・生年月日・氏名・住所記載あり) ・国民健康保険証 ・障害者手帳 ・在留カード 住所確認書類も一緒に提示することが 必要な本人確認書類 ≪例≫ ・健康保健証 ( 住所、氏名が印字されていないもの・有効期限内 ) ・年金手帳各種 ・学生証 ( 顔写真 、生年月日、住所、氏名なし ) ※一緒に提示して頂く住所確認書類の例 ・現住所記載の郵便物 ・公共料金等の領収書
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