申請日：平成 年 月 日 東北税理士協同組合 理事長 東北税協共済会 会長 井上幸夫 殿 井上幸夫 殿 【健診助成金申請書】 事務所住所 〒 電話（ ） － 税理士登録番号 支 申請者氏名 部 名 支部 受 診 病 院 名 印 検診種類(○をつけて下さい。) 受診者氏名 人間ドック 脳ドック ＰＥＴ検診 加入している ・ 加入していない 受診者内訳(○をつけて下さい。) 組合員 生年月日：S.H 年 月 日 職員 家族 受診日： 月 日 ＰＥＴ検診 ※東北税協共済会 「生命共済制度」加入の有無 検診種類(○をつけて下さい。) 受診者氏名 人間ドック 脳ドック 加入している ・ 加入していない 受診者内訳(○をつけて下さい。) 組合員 生年月日：S.H 年 月 日 職員 家族 受診日： 月 日 ＰＥＴ検診 ※東北税協共済会 「生命共済制度」加入の有無 検診種類(○をつけて下さい。) 受診者氏名 人間ドック 脳ドック 加入している ・ 加入していない 受診者内訳(○をつけて下さい。) 組合員 生年月日：S.H 年 月 日 職員 家族 受診日： 月 日 ＰＥＴ検診 ※東北税協共済会 「生命共済制度」加入の有無 検診種類(○をつけて下さい。) 受診者氏名 人間ドック 脳ドック 加入している ・ 加入していない 受診者内訳(○をつけて下さい。) 生年月日：S.H 年 月 日 組合員 銀行名・支店名 振 込 口 座 職員 ※東北税協共済会 「生命共済制度」加入の有無 家族 受診日： 月 日 普通 ・ 当座 支店（口座番号） 銀行 ﾌﾘｶﾞﾅ 口座名義人 ※平成２７年４月１日以降受診分から適用となります。 ※日本税理士共済会・日本税協連福祉会は対象外となります。 組確 合 ・ 認 共 済 会欄 申請内容確認 生命共済加入確認 支払金額 有 ・ 無 支払日 組 合 共済会 合 計 健診等福利厚生事業について 東北税理士協同組合・東北税協共済会 １．健診（検診）の助成 組合員の健康管理のために、以下の診療施設と提携し、各種健診（検診）を受けた組合員等に健診 （検診）料の一部を助成しております。(お一人様１年に１回のご利用とさせていただきます。) 【制度】 【所在地】 【施設名】 明理会 イムス仙台クリニック 【宮城県仙台市】 厚生会 仙台厚生病院 進興会 せんだい総合健診クリニック みやぎクリニック 仙台画像検診クリニック 【宮城県岩沼市】 【岩手県盛岡市】 人間ドック健診 （脳ドック検診） 日本赤十字社 盛岡赤十字病院 啓愛会 孝仁病院 【福島県福島市】 福島厚生会 【福島県郡山市】 脳神経疾患研究所 附属 総合南東北病院 福島第一病院 【福島県会津若松市】 温知会 会津中央病院 健診センター 【秋田県秋田市】 秋田県総合保健事業団 秋田県総合保健センター 【秋田県大仙市】 ＪＡ秋田厚生連 大曲厚生医療センター 【青森県青森市】 脳ドック健診のみ 将道会 総合南東北病院 健診予約センター 慈恵会疾病予防施設 VITA 青森県総合健診センター 【青森県三沢市】 三沢市立三沢病院 健診センター 【青森県八戸市】 八戸市総合健診センター 【山形県山形市】 日本健康管理協会 山形健康管理センター 【山形県酒田市】 健友会 本間病院 【山形県新庄市】 徳洲会 新庄徳洲会病院 【宮城県仙台市】 青楓会 あおば脳神経外科 【岩手県八幡平市】 みちのく愛隣協会 東八幡平病院 厚生会 仙台厚生病院 【宮城県仙台市】 西隆会 厚生仙台クリニック みやぎクリニック 仙台画像検診クリニック PET による がん総合検診 【宮城県岩沼市】 将道会 総合南東北病院 ＰＥＴ高度診断治療センター 【岩手県盛岡市】 啓愛会 孝仁病院 【福島県郡山市】 脳神経疾患研究所 附属 総合南東北病院 【青森県三沢市】 三沢市立三沢病院 健診センター 【山形県酒田市】 山形県・酒田市病院機構 日本海総合病院 ※「東北税協共済会生命共済制度」に未加入の方は、加入をご検討下さるようお願い致します。 ※支払った健診料が助成金に満たない場合には、支払った健診料を上限としてお支払いします。 ○ 助成金の申請について 【健診助成金申請書】に必要事項を記入し、領収書（写）を付けて協同組合 事務局まで郵送して下さい。 事務所職員等、複数人が受診し、一枚の領収書での支払の場合は、金額の内訳 が分かるものも添付してください。 健診助成金の内容 １ 組合員（以下、賛助会員を含む) 助成金 24,000 円 （東北税理士協同組合：12,000 円、東北税協共済会：12,000 円） 健診助成金 ２ 組合員の税理士事務所及び税理士法人の職員 助成金 10,000 円 （東北税理士協同組合：5,000 円、東北税協共済会：5,000 円） ３ 組合員の家族 助成金 10,000 円 （東北税理士協同組合：5,000 円、東北税協共済会：5,000 円） 受診者が「東北税協共済会生命共済制度」に加入している場合、 東北税協共済会 上記金額に加えて組合員 6,000 円（事務所職員、家族 3,000 円） 「生命共済制度」 の助成金が支払われます。 加入者助成金 ※日本税理士共済会、日本税協連福祉会の共済制度は対象外です。 健診助成金一覧表 東北税理士 協同組合 (A) 東北税協 共済会 (B) 12,000 円 ２ 事務所職員 ３ 家 １ 組合員 族 東北税協共済会 生命共済制度(C) 合計 （Ａ+Ｂ+Ｃ） 加入 未加入 加入 未加入 12,000 円 6,000 円 0円 30,000 円 24,000 円 5,000 円 5,000 円 3,000 円 0円 13,000 円 10,000 円 5,000 円 5,000 円 3,000 円 0円 13,000 円 10,000 円 ＜注意事項＞ ※ 病院の領収書（コピー）を申請書と一緒に提出して下さい。 ※ 一般健診や健康保険適用の場合などは、助成の対象とはなりません。 ※ 当組合提携医療機関以外で受診した場合には、助成の対象とはなりません。 ※ 助成金の支払いは、１名につき年１回となります。 ※ 助成金の支払いは、毎月２０日に振込となります。 ※ 支払った健診料が助成金に満たない場合には、支払った健診料を上限としてお支払いします。 ＜お願い＞ ※ 上記の通り、受診者本人が「東北税協共済会生命共済制度」の被保険者となっている場合、 組合員 6,000 円、事務所職員および家族 3,000 円が追加で助成されます。東北税協共済会 生命共済制度に未加入の方は、今後の加入をご検討下さるようお願い致します。 ○ 助成金の申請について 【健診助成金申請書】に必要事項を記入の上、領収書のコピーを付けて協同組合事務局まで郵送で 提出して下さい。 ＜お問い合わせ先＞ 〒984-0051 仙台市若林区新寺１丁目７番４１号 東北税理士協同組合 事務局 電話０２２－２９３－２６４２
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