概要書および領収書内訳書

様式第２号
概要書および領収書内訳書
平成年
日付けの別添領収書における
月
様分のＨＥＭＳ機器
は前橋市ＨＥＭＳ機器設置費助成金において対象となる機器を設置しました。
ＨＥＭＳ機器製造メーカー
ＨＥＭＳ機器の型番
（計測ユニット及び通信ユニット）
チェック欄（ＨＥＭＳ機器の要件　確認した場合必ずチェック欄に記入してください）
住宅居住者が使用する空調、照明等の電力使用量を個別に計測し、及び蓄積し
見える化が図られていること。
エコーネットライトを標準的なインターフェースとして搭載していること。
省エネに資する自動制御機能を有していること。
電力使用量に関わる情報に基づいた省エネを促す情報提供機能を有していること。
また、領収書の内訳は以下のとおりです。
記
補助対象項目
金額
ＨＥＭＳ機器等
円
設置費用
円
合計金額（税込み）
円
上記の内容に間違いないことを証明いたします。
平成
年
月
日
所在地（住所）
会社名(氏名)
㊞
※金額は全て税込みで記入してください。
※領収書内訳書には手引きにある助成対象経費のみを記載してください。
※以下の添付資料を併せて提出してください。
○ＨＥＭＳ機器の設置状況がわかるカラー写真(「計測装置」、「表示モニター」)
○ＨＥＭＳ機器の仕様、規格等が判別できる資料（カタログ等）の写し等

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