預金口座振替依頼書（兼口座振替廃止依頼書） 捨印 どちらかに○をつけてください。 開 始 廃 止 横浜中央信用組合 預 住 御中 年 月 日 所 お届け印 部 店 名 金 当 預金科目 者 フリガナ 氏 名 座 ・ 普 通 口座番号 私は、下記の契約内容について私名義の上記預金口座から口座振替の方法により処理を開始（廃止） していただきたいので下記の事項を確約の上、その取扱いを依頼いたします。 種 類 摘 要 振替指定日 振替開始(廃止)月 振 替 金 額 残高証明書（預金） 毎月 日 年 月から 残高証明書（貸付） 毎月 日 年 月から 夜間金庫（利用手数料） 毎月 日 年 月から その他（ 毎月 日 年 月から 円 円 手 数 料 ） 振 込 先 銀 行 信 金 信 組 フリガナ 振 込 受 取 人 預金種目 支 店 1.普通 円 円 2.当座 3.( ) 口座番号 円 振込金額 円 指 定 日 毎月 振替開始 (廃止)月 日 手 数 料 年 月 から ご指定の欄にお届け印を押印(記入)してください。 １．預金の引落しにあたっては、当座勘定規定または普通預金規定にかかわらず、小切手の振出または預金 通帳および預金払戻請求書の提出はいたしませんから、貴組合の方法で処理して下さい。 ２．引落指定預金口座の資金が振替日において振替金額に満たないときは、私に通知することなく、その他 貴組合が適当と認める方法で処理されてもさしつかえありません。 ３．振替日が休日の場合は翌営業日を振替日として下さい。 ４．振替のつど貴組合からの領収書の発行および振替済の通知等は省略されてもさしつかえありません。 ただし、必要な場合は依頼により発行して下さい。 ５．この契約は、貴組合が必要と認めた場合には私に通知することなくこの取扱いを停止または解約されて も異議はありせん。この場合、支払済の取扱手数料の払戻請求はいたしません。 ６．この預金口座振替について万一紛議が生じても、貴組合にはご迷惑損害をかけません。 ７．この契約の内、手数料の改定により金額の変更があった場合、改定後の手数料を引落しされてもさしつ かえありません。 検 印 ｵﾍﾟﾚｰﾀｰ 印鑑照合 〈保存期間：10 年 係 印 Y-064 〉
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