県障害福祉課 地域生活支援班（玉寄 兼一郎） 行 （FAX：０９８－８６６－６９１６ TEL：０９８－８６６－２１９０） （北部地域）平成２８年度 心身障害児（者）全身麻酔下歯科治療希望者 申込書 ※お手数ですが、FAX送信後に必ずお電話で申込確認をお願いします。 記載団体・記載者名： N o ふりがな 対象者 りゅうきゅう た ろ う 性別 例）琉球 太郎 男 生年月日 年齢 障害 程度 住所 （TEL） 保護者 電話番号 （平日昼間等で （扶養義務者） 確実に連絡がと れる番号） 平成元年１月 沖縄県那覇市泉崎１2５才 Ａ１ 琉球 花子 １日 ２-２ 過去に全麻歯 科治療を診療 の有無（年 度） 090-9999- 有 9999 Ｈ２０年度 治療後に検診等 を受ける歯科医 院（予定） ○○歯科医院 備考 連絡は昼１２ 時～１３時希 望 1 2 3 4 5 ※ 上記の枠にて不足の場合には、別途、コピーして提出していただいても差し支えありません。 ※ 検診及び治療にかかる費用は自己負担になります。 障害の等級により償還がある場合があります。 （費用目安…予備検診：1,500～2,000円程度、治療：平均20,000円～30,000円(虫歯の多さにより異なります。)）
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