（様式１） 平成28年 月 日 参加表明書 今治市長 菅 良二 【申請者】 住所（所在地） 商号又は名称 代表者氏名 ㊞ 今治市駐日外国大使視察運営等業務に係る企画提案募集について、募集要領に定める事 項を承諾し、提案参加を希望します。 なお、今治市駐日外国大使視察運営等業務の募集要領において、参加資格要件を全て満 たしていること並びに提出書類等の記載事項は事実と相違ないことを誓約します。 記 １． 業務委託名 今治市駐日外国大使視察運営等業務 ２． 今治市での競争入札参加資格有無 有 （今治市建設工事等入札参加資格審査申請時に提出した書類を、本プロポ ーザルの審査に使用することに同意します。） 無 ３． 連絡担当者 所属部署： 担当者 ： 電話番号： E-mail ４． その他 ＦＡＸ番号： ： （特筆すべき事項があれば記入） 1 （様式２） 平成28年 月 日 企画提案提出書 今治市長 菅 良二 【申請者】 住所（所在地） 商号又は名称 代表者氏名 印 平成28年4月5日付けで公告のあった今治市駐日外国大使視察運営等業務に係る企画提案 募集について、次のとおり企画提案書等を提出します。 【連絡担当者】 所属部署 担当者（役職・氏名） 電話番号 ＦＡＸ番号 E-mail ※メールアドレスは、今後連絡に使用するものを記入。 2 （様式３-１） 会社概要 １． 申請者等 （フリガナ） 商号又は名称 本 本社所在地 〒 社 情 電話番号 ﾎｰﾑﾍﾟｰｼﾞ 報 FAX番号 E-mail （フリガナ） 代表者氏名 （フリガナ） 支店・営業所名 担 所在地 〒 当 者 情 報 電話番号 FAX番号 E-mail （フリガナ） 担当者氏名 ２． 業務内容 3 ３． 専門分野別の職員状況 専門分野 職員数 内、業務経験者数 その他 名 名 合計 名 名 【記載上の注意】 １人の職員が２以上の専門分野に従事する場合は、主たる専門分野のみに記 載し、重複しないこと。なお、専門分野は、業務内容に応じて必要な分野を設 定すること。 ※当該委託業務に類似する業務を５年以上営んでいることがわかる会社案内パンフ レット等添付。 4 （様式３-２） 業務実施体制報告書 【提出者】 商号又は名称 氏名 所属・役割 総括責任者 （主） 担当者 （副） 5 担当業務 （様式３-３） 業務受託実績書 【提出者】 商号又は名称 業務受託実績（同種・類似事業の受託実績） 発注者 業務名 業務内容 （その他特記すべき事項） 【記載上の注意】 （1） 実績が過去５年以内の範囲とする。 （2） 欄が不足の場合は、適宜追加すること。 6 履行期間 契約金額 （様式４-１） 平成28年 月 日 見積書 今治市長 菅 良二 住所（所在地） 商号又は名称 代表者氏名 ㊞ 平成28年4月5日付けで公告のあった今治市駐日外国大使視察運営等業務に係る企画 提案募集について、今治市契約規則を守り契約条項を承諾のうえ次のとおり見積もりいたします。 記 億 千万 百万 十万 万 千 百 十 円 見 積 金 額 (消費税等は除く) ※上記金額は、業務期間における全経費とする。 ※上記金額は、見積った契約金額の消費税・地方消費税抜き（見積った契約金額 の108分の100）の額をアラビア数字で記載してください。 7 （様式４－２） 今治市駐日外国大使視察運営等業務委託見積内訳書 （税込金額） 交通費 種別 単価 数 貸切バス代等 単位 1 金額 式 摘要 大型バス１台（４５名乗） ３日間 （概算項目） ※有料道路・駐車場代・乗務員諸経費（食事代含む）含む 合計 ＜Ａ＞ 市長主催歓迎夕食会費 種別 単価 数 単位 金額 摘要 （概算項目） 飲食代 40 人 料理代、飲物代含む 人数変更 記念品代 40 人 駐日外国大使夫妻に対する記念品 人数変更 1 式 会場使用料（２時間）・司会料・アトラクション等 上記以外にかかる費用 合計 ＜Ｂ＞ ＊今治市長主催歓迎夕食会での想定です（１回分） 観光施設入場料・体験費用 種別 単価 数 金額 摘要 （概算項目） 遊覧船 1,000 40 人 40,000 仮：来島海峡急流観潮船 10名以上団体料金 行程・人数変更 入場料 1,000 40 人 40,000 仮：大山祗神社 宝物館 行程・人数変更 〃 1,000 40 人 40,000 仮：日本食研㈱ 行程・人数変更 合計 120,000 ＜Ｃ＞ 食事代 種別 単価 数 昼食代 金額 40 人 合計 摘要 （概算項目） 料理代、飲物代含む。３日間 （松山市内１回、今治市内陸地 部・島しょ部各１回） 人数変更 ＜Ｄ＞ その他 種別 単価 旅行傷害保険 上記以外にかかる費用 合計 費用総合計(税込) 数 金額 40 人 1 式 摘要 （概算項目） 人数変更 通訳・添乗員にかかる費用や報告書作成費など ＜Ｅ＞ ＜Ａ＞+＜Ｂ＞+＜Ｃ＞+＜Ｄ＞+＜Ｅ＞ 8 （様式５） 平成28 年 月 日 質 問 書 今治市長 菅 良二 【申請者】 住所（所在地） 商号又は名称 代表者氏名 印 今治市駐日外国大使視察運営等業務に係る企画提案募集に関し、次のとおり質問しま す。 募集要項・仕様書 及び様式等・ペー 質 問 内 容 ジ ※ 適宜追加してください。 【連絡担当者】 担当者（役職・氏名） 電話番号 ＦＡＸ番号 E-mail ※メールアドレスは、今後連絡に使用するものを記入。 9 （様式６） 平成28年 月 日 企画提案辞退届 今治市長 菅 良二 【申請者】 住所（所在地） 商号又は名称 代表者氏名 印 今治市駐日外国大使視察運営等業務に係る企画提案参加について、都合により辞退しま す。 １． 辞退理由 ２． 連絡担当者 所属部署： 担当者 ： 電話番号： E-mail ＦＡＸ： ： 10
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