動物園年間パスポート 申込書

動物園年間パスポート 申込書
※太枠の中をご記入ください。
申 込 日
西暦
(有効期間開始日)
年
月
日
ふりがな
氏 名
電 話 番 号
(市外局番から
記入してください)
( ) - パスポート種類
交通系ICカード ・ 紙製カード
(○印をつけて
ください)
※交通系ICカードの方は、以下もご記入ください
都道府県
住所
区
市区町村 (横浜市内の方は区を記入)
※交通系のみ
生年月日
※交通系のみ
西暦
年
月
日
ご記入いただいた個人情報は、年間パスポートの発行・管理等に利用し、他の目的では使
用いたしません。また、当協会の定める「公益財団法人横浜市緑の協会個人情報の保護
に関する規程」に従い、正確、かつ安全に取り扱います。
係員入力欄
(カード4ケタまたは
右下5ケタの番号を記入)
カード番号
新規
係員メモ欄
受付日
有効期限
更新
データ入力日
システム通番
(20160408)
動物園年間パスポート 申込書 【記入例】
※太枠の中をご記入ください。
申 込 日
(有効期間開始日)
ふりがな
氏 名
西暦
2
0
1
6 年 0
2 月 0
よこはま はなこ
横浜 花子
電 話 番 号
5 日
どちらかご希望
の種類に〇で
囲んでください
( 045 ) 959 - ○△○△
(市外局番から
記入してください)
パスポート種類
交通系ICカード ・ 紙製カード
(○印をつけて
ください)
※交通系ICカードの方は、以下もご記入ください
都道府県
市区町村 神奈川県
横浜市
区
(横浜市内の方は区を記入)
住所
※交通系のみ
生年月日
※交通系のみ
西暦
1
9
9
9 年 0
4 月 2
旭区
4 日
ご記入いただいた個人情報は、年間パスポートの発行・管理等に利用し、他の目的では使
用いたしません。また、当協会の定める「公益財団法人横浜市緑の協会個人情報の保護
に関する規程」に従い、正確、かつ安全に取り扱います。
係員入力欄
カード番号
※
交通系ICカード
係員メモ欄
受付日
(カード4ケタまたは
お手持ちのPASMO・SUICAが
右下5ケタの番号を記入)
年間パスポートとして使用できるようになります。
有効期限
新規
更新
データ入力日
システム通番
(20160408)