送信元：〒519-3696 三重県尾鷲市中央町１０番４３号 尾鷲市役所 税務課 課税係 電話 0597-23-8172 FAX0597-23-8174 寄 E-mail:[email protected] 附 申 込 書 平成 年 月 日 【寄付情報】 郵便番号 - ご住所 （よみがな） お名前： 自宅電話： 携帯電話： FAX： E-mail： 生年月日 性別 ※ワンストップ制度をご利用される場合は、生年月日・性別をご記入ください。 ※上記は返礼品のお届けにも必要な必須事項となりますので必ずご記入ください。 ※お届けには商品の消費期限・賞味期限の関係もあり携帯電話に電話することがあります。 ご寄附いただく金額 円 □ 寄付金税額控除に係る特例申請書を希望する ※ふるさと納税ワンストップ制度をご利用される方は、申請書希望欄に□印をしてください。 後日申請書を送付させていただきます。 ※申請書ご提出の際の郵送料は、申請者様にご負担を頂いております。 【特産品選択】 希望する特産品をお選びください（いずれかの□に□印をお願いします。 ） 寄附５万円につき１セット 商品番号㉔ □ 尾鷲まるごとヤーヤ便（数量限定１，０００セット）商品番号㉔ ※年４回の頒布会方式（夏、秋、冬、春の４便） 寄附１万円につき特産品を１品 商品番号①～⑰ 寄附５万円につき特産品を１品 商品番号㉕ 寄附２０万円につき特産品１品 商品番号㉗ 寄附２万円につき特産品１品 商品番号⑱～㉓ 寄附１０万円につき特産品１品 商品番号㉖ 寄附５０万円につき特産品１品 商品番号㉘ □尾鷲まるごとヤーヤ便ふるさと納税特別便 ※同じ特産品を複数選択することも可能です。数量を必ず記入してください。 商品番号（ ）数量（ ） 商品番号（ ）数量（ ） 商品番号（ ）数量（ ） 商品番号（ ）数量（ ） 商品番号（ ）数量（ ） 商品番号（ ）数量（ ） 【アンケートにご協力ください】 Q1．あなたと尾鷲市とのつながり（縁）を教えてください。 □尾鷲市出身 □身内が尾鷲市に住んでいる □尾鷲市を訪れたことがある □特になし Q2．尾鷲市ふるさと納税をどのようにお知りになりましたか。 □ホームページ □新聞・テレビ □雑誌 □尾鷲市の知人からの紹介 □その他 Q3．尾鷲市ではいただいた寄附について、市の重点的な施策に活用させていただきます。ご希望の施 策がございましたらご選択ください。 □次代を担う人づくり □地域を支える人づくり □産業を支える人づくり
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