保管場所使用承諾証明書 警察署長提出用 保 管 場 所 の 位 置 住所 電 話 保 管 場 所 の 使 用 者 氏名 使用者と契約者の関係 １ 本 人 ２ 本店支店 ３ 家族・親族 ４ その他（ ） 住所 保 管 場 所 の 契 約 者 電 話 ※使用者と同一の場合は記入不要 氏名 使 用 期 間 年 月 日 か ら 年 月 日 ま で 上記のとおり、自動車の保管場所としての使用を承諾したことを証明する。 平成 年 月 日 駐車場の所有者 住所 ふ り がな 又は管理委託者 氏名 印 電話 （備考）１ 共有の場合は共有者全員の住所・氏名を記入してください。共有者全員の住所・氏名が書けない場合は、別 紙に記入の上、本証明書と割印をしてください。 ２ 記載内容を間違えた場合は、必ず承諾者（駐車場の所有者又は管理人）の印鑑で訂正してください。
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