Aufnahmeantrag Panopticum e.V., Augsburgerstraße 257, 70327 Stuttgart Ich möchte Mitglied bei Panopticum sein: Name, Vorname Geburtsdatum Straße Hausnr. PLZ Wohnort Telefon / Handy E-Mail Ich bin dabei ab dem ………………………… mit der Mitgliedsnummer ………………… (wird von Panopticum e.V. ausgefüllt). Durch eine Mitgliedschaft bei Panopticum e.V. erhalte ich vergünstigten Eintritt bei allen Club-Veranstaltungen und freien Eintritt bei allen Veranstaltungen in OffLocations. Des Weiteren bekomme ich regelmäßig einen Newsletter mit Neuigkeiten. Der Jahresbeitrag beträgt € 60,00 pro Person Hinweis: Meine Mitgliedschaft kann zum Ablauf eines Kalenderjahres gekündigt werden. Die Kündigungsfrist beträgt vier Wochen zum Ende des Kalenderjahres. ____________________________ Datum, Ort ____________________________ Unterschrift Seite 1 von 2 SEPA-Lastschriftmandat (jährlich wiederkehrende Zahlung) Mandatsreferenz: Mitgliedsbeitrag, Nr. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Ich ermächtige Panopticum e.V., Zahlungen von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von Panopticum e.V. auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Nach Ablauf der Acht-Wochen-Frist beginnt die Mitgliedschaftszeit. Kreditinstitut: ………………………………………………… Kontoinhaber: ………………………………………………… BLZ: ………………………………………………… Konto-Nr.: ………………………………………………… IBAN: DE_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Die Daten werden zur Vereinsverwaltung auf elektronischen Datenträgern während der Mitgliedschaft gespeichert. Ersatzweise kann der Mitgliedsbeitrag unverzüglich nach Abschluss des Mitgliedsantrags auf das nachfolgend genannte Konto von Panopticum e.V. überwiesen werden: Kreditinstitut IBAN BIC Volksbank Untertürkheim DE12 6006 0396 0048 5090 00 GENODES1UTV Kontoinhaber Panopticum e.V. Augsburgerstraße 257, 70327 Stuttgart Ober bei Vertragsabschluss in bar beglichen werden. ____________________________ Datum, Ort ____________________________ Unterschrift Seite 2 von 2
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