Mitgliedsantrag für Fördermitglieder Name: ______________________________________ wird vom Verein ausgefüllt: Vorname: ______________________________________ Mitgl. Nr.:_____________________ Straße: ______________________________________ Ort: ______________________________________ Geb.-Datum: ______________________________________ Telefon: ______________________________________ Mobil-Ruf Ruf Nr.: _______________________ __________________________________ eMail: ______________________________________ Ich beantrage die Mitgliedschaft im Dieblicher Pfadfinder e.V. - Stamm Treverer. Jährlicher Mitgliedsbeitrag (bitte ankreuzen): Förderkreis 10,00 € (Regelbeitrag) Förderkreis _______€ (freiwilliger Beitrag) Spende _______€ (soll eingezogen werden / wird überwiesen) _______€ hierüber erhält das Mitglied unmittelbar eine Zuwendungsbestätigung Zuwendungsbestätigung (Spendenquittung) Einzugsermächtigung für den Mitgliedsbeitrag (SEPA-Lastschriftmandat) ( Lastschriftmandat): Gläubiger-Identifikationsnummer Identifikationsnummer Mandatsreferenz: DE49ZZZ00000271463 (Mitgliedsnummer – wird gesondert mitgeteilt) Ich ermächtige die Dieblicher Pfadfinder e. V. – Stamm Treverer, Zahlungen von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von den Dieblicher Pfadfindern auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. ______________________________________ _ _ _ _ _ _ _ _ | _ _ _ Kreditinstitut (Name und BIC) DE__|____|____|____|____|__ IBAN _________________________________________________________________ ___________________________________________________ __________________________________________________________________________ Ort , Datum Unterschrift Mitglied