HESSENFONDS FÜR GEFLÜCHTETE STUDIERENDE UND WISSENSCHAFTLER/-INNEN Antrag auf Gewährung eines HessenFonds Stipendiums für Studierende Application for a HessenFonds grant for students an der Technischen Universität Darmstadt at the ab 01. April 2016 starting Angaben zur Person: Personal Information Name: Vorname: Family Name First Name Geschlecht: männlich male Gender weiblich female Geburtsdatum: Birth Date Staatsangehörigkeit: Geburtsort: Citizenship Birth Place Anschrift (Straße): Address (Street) Anschrift (Postleitzahl, Ort): Address (ZIP, City) Telefonnummer: Phone Number E-Mail-Adresse: E-mail Address Aufenthaltsrechtlicher Status: Residence Status Angaben zum Studium: Academic Information Studiengang: Course of Studies Angestrebter Studienabschluss: Study Degree Studiensemester zum Zeitpunkt der Bewerbung: Study Semester at the Time of the Application Bisheriger Studienverlauf (falls zutreffend): Past Studies (if applicable) Von Bis Hochschule Studiengang From Til Name of University Study Course 1/2 HESSENFONDS FÜR GEFLÜCHTETE STUDIERENDE UND WISSENSCHAFTLER/-INNEN Erklärungen Declarations Ich bestätige, dass ich keine Leistungen anderer Förderungseinrichtungen erhalte (außer BAföG-Förderung). I confirm that I do not receive funding from other funding institutions (except BAföG-Funds). Ich teile meiner Hochschule umgehend sämtliche Veränderungen mit, die Einfluss auf die Zahlung des Stipendiums und mein Studium haben könnten. I will inform my host university about all changes that might have an impact on the payment of the grant and my studies. Meine Angaben im Antrag sind vollständig und richtig. My information in the application is complete and correct. _____________________________________________________________ Datum, Unterschrift Antragsteller/-in Date, Signature of Applicant Bestätigung der Hochschule Confirmation from the University Der/die Antragsteller/-in ist an unserer Hochschule immatrikuliert und erfüllt die Voraussetzungen für das HessenFonds-Stipendium. The applicant is registered as student at our university and meets the requirements for the HessenFond grant. _______________________________________________________________ Stempel, Datum, Unterschrift Stamp, Date, Signature Als Anlagen sind dem Antrag beizufügen: - Nachweis des Aufenthaltsstatus (Kopie Aufenthaltsbescheinigung) Copy of residence permit • Asylberechtigte gem. Art. 16a GG/ GFK (Aufenthalt gem. §25 Abs. 1 AufenthG) oder • Anerkannte Flüchtlinge gem. § 3 AsylVfG (gem. §25 Abs.2 S.1/1. AufenthG) - Lebenslauf, tabellarisch (max. 2 Seiten) - Motivationsschreiben, Darstellung des bisherigen Studienverlaufs - Empfehlungsschreiben von einem/einer Hochschullehrer/-in, das über die wissenschaftliche Befähigung der Bewerberin/des Bewerbers Auskunft gibt CV, non-narrative (max. 2 pages) Motivation letter, including statement about previous studies Letter of Reference from a faculty member - Zeugnisunterlagen: Kopie der Hochschulzugangsberechtigung sowie alle bisherigen Hochschulzeugnisse mit Angabe zu Studienverlauf und Abschlussnote. Copies of certificate giving access to higher education and transcript of records and diploma certificates of previous studies with final grade. 2/2