EZ_finanzielle Bedürftigkeit 2014.09.11

Antrag auf Einzelfallhilfe
aufgrund finanzieller Bedürftigkeit
Antrag an die Stiftung:
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Für eine Unterstützung durch die Stiftung möchten wir Sie bitten, folgende Fragen zu
beantworten bzw. anzukreuzen:
Vorname
Bundesland
Name
Name der Bank
Straße, Hausnr.:
IBAN
PLZ, Ort
BIC
Telefon
/
Kontoinhaber
1. Angaben zur Person
Antragssteller
Ehe-/Lebenspartner
Nationalität
Familienstand
Anzahl der Kinder
Alter der Kinder
davon im Haushalt
lebend
Ausbildung
Beruf
Arbeitgeber
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Antrag aufgrund finanzieller Bedürftigkeit
2. Darstellung des Sachverhaltes
Bitte geben Sie uns einen kurzen Überblick über Ihre momentane Situation.
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3. Finanzielle Situation
a) Einnahmen
Bitte monatliche Angaben
Antragssteller
Gehalt, Lohn *
€
Rente *
€
Arbeitslosengeld II *
€
Sozialgeld *
€
Krankengeld *
€
Wohngeld *
€
Erziehungsgeld *
€
Kindergeld *
€
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Ehe-/Lebenspartner
Antrag aufgrund finanzieller Bedürftigkeit
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Unterhaltszahlungen
bzw. gerichtl. festgestellte Unterhaltsansprüche *
€
Pflegegeld *
€
BAföG *
€
Kapitalerträge
€
Sonstige Einkünfte*
(welche?)
€
Gesamt
€
Wichtig: Bitte legen Sie bei allen mit * gekennzeichneten Feldern Kopien als Nachweis bei.
b) Ausgaben
Bitte monatliche Angaben
Antragssteller
Miete*
Strom/Energie
Gas/Heizung
Telefon
Versicherungen *
Ratenzahlungen *
Rundfunkgebühren *
Unterhaltszahlungen
Ehe-/Lebenspartner
€
€
€
€
€
€
€
€
bzw. gerichtl. festgestellte Unterhaltsansprüche *
Sonstige Ausgaben
Gesamt
€
€
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Wichtig: Bitte legen Sie bei allen mit * gekennzeichneten Feldern Kopien als Nachweis bei.
c) Vermögenswerte und Schulden
Antragssteller
Vermögenswerte,
welche? (z. B.
Sparguthaben,
Lebensversicherung,
Immobilienbesitz)
€
Schulden *
€
Gesamt
€
Ehe-/Lebenspartner
Wichtig: Bitte legen Sie bei allen mit * gekennzeichneten Feldern Kopien als Nachweis bei.
4. Verwendung der Stiftungsgelder
Die beantragten Gelder werden für den folgenden Zweck verwendet:
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5. Bitte ankreuzen
⁯ Hiermit bestätige ich, dass alle Angaben nach bestem Wissen und Gewissen erfolgten. Ich
bin mir darüber bewusst, dass falsche Angaben oder bewusstes Weglassen wichtiger
Tatbestände Rückforderung bereits bewilligter Mittel zur Folge haben. Die Stiftung behält sich
für diesen Fall weitere rechtliche Schritte vor.
⁯ Ich versichere, dass erhaltene Stiftungsgelder nur für den beantragten Zweck verwendet,
Belege aufbewahrt und der Stiftung auf Anfrage zugesandt werden.
⁯ Ich versichere, dass weder Verwandte in gerader Linie (Großeltern, Eltern, Kinder,
Enkelkinder) noch der Ehegatte oder eingetragene Lebenspartner unterhaltspflichtig sind.
(Unterhaltspflichtig ist, wer ohne Gefährdung seines eigenen angemessenen Unterhalts im
Stande ist, Unterhalt zu gewähren.)
JA NEIN Es sind weitere Förderanträge bei den folgenden Organisationen gestellt.
Wenn ja, bei welchen: _______________________________________________________
Ort
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Datum
Unterschrift
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