Antrag auf Einzelfallhilfe aufgrund körperlicher, geistiger oder seelischer Bedürftigkeit Antrag an die Stiftung: ________________________________________________ Für eine Unterstützung durch die Stiftung möchten wir Sie bitten, folgende Fragen zu beantworten bzw. anzukreuzen: Vorname Bundesland Name Name der Bank Straße, Hausnr.: IBAN PLZ, Ort BIC Telefon / Kontoinhaber 1. Darstellung des Sachverhaltes Bitte geben Sie uns einen kurzen Überblick über die Situation und legen uns in Kopie entsprechende Unterlagen bei (z.B. Behindertenausweis, ärztliche Gutachten, Stellungnahmen von Krankenkassen). __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Copyright Haus des Stiftens gGmbH Antrag aufgrund körperlicher Bedürftigkeit 2. Verwendung der Stiftungsgelder Die beantragten Gelder werden für den folgenden Zweck verwendet: __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ 4. Bitte ankreuzen Hiermit bestätige ich, dass alle Angaben nach bestem Wissen und Gewissen erfolgten. Ich bin mir darüber bewusst, dass falsche Angaben oder bewusstes Weglassen wichtiger Tatbestände Rückforderung bereits bewilligter Mittel zur Folge haben. Die Stiftung behält sich für diesen Fall weitere rechtliche Schritte vor. Ich versichere, dass erhaltene Stiftungsgelder nur für den beantragten Zweck verwendet, Belege aufbewahrt und der Stiftung auf Anfrage zugesandt werden. Ich versichere, dass ich nicht in der Lage bin die beantragte Hilfe selbst zu finanzieren. Ich versichere, dass weder Verwandte in gerader Linie (Großeltern, Eltern, Kinder, Enkelkinder), der Ehegatte oder der eingetragene Lebenspartner unterhaltspflichtig sind. (Unterhaltspflichtig ist, wer ohne Gefährdung seines eigenen angemessenen Unterhalts im Stande ist, Unterhalt zu gewähren.) JA NEIN Es sind weitere Förderanträge bei den folgenden Organisationen gestellt. Wenn ja, bei welchen: _______________________________________________________ Ort Copyright Haus des Stiftens gGmbH Datum Unterschrift Antrag aufgrund körperlicher Bedürftigkeit 2
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