Antrag für den KUS

ANTRAG auf einen Kultur- und Sozialpass (KUS)
nur für Greifswalder Bürger
Name:
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Vorname:
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Geb.-Datum: ___________________________________________________________
Adresse:
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Erstantrag
Weiterbewilligung
Ein Passbild je Familienmitglied und eines der folgenden Dokumente sind im Original
vorzulegen.
Arbeitslosengeld II-Bescheid
Sozialhilfebescheid oder Grundsicherungsbescheid,
Wohngeldbescheid,
Nachweis der Befreiung zur Zuzahlung von Medikamenten,
der Studentenausweis,
Ausbildungsnachweis
Bescheinigung bezüglich der Familiengröße bzw.
Familienverhältnisse (Familie mit mindestens 3 Kindern oder alleinerziehendes
Elternteil)und/ oder das Buch der Familie
Ich beantrage den KUS für folgende weitere Familienmitglieder in meinem Haushalt:
Name
Vorname
Geburtsdatum
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Hiermit versichere ich, dass alle Angaben wahrheitsgemäß gemacht worden sind. Mit der
Speicherung der hier angegebenen Daten zum Zweck der Antragsbearbeitung und
-verlängerung sowie zu statistischen Zwecken bin ich einverstanden.
...................................................
Ort, Datum
Originale lagen vor.
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Unterschrift des Antragstellers

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