Anmeldeformular - UNISPORT TU Kaiserslautern

Ludivine Pagani
Hebamme Werderstrasse 11A
67655 Kaiserslautern
01577/8355063
E-Mail: [email protected]
Thema:
Rückbildungskurs ohne Kind
mit Kinderbetreuung
Zeit:
Kosten:
10.00-11.00 Uhr
-Bei gesetzlich versicherten Frauen:
Kassenübernahme, Selbstzahlung
nach den aktuellen
Privatgebühren Verordnungen bei
versäumter Stunde
-Bei privat versicherten Frauen :
Nach den aktuellen
Privatgebühren Verordnungen
Gesamt: 600 min = 10 Zeitstunden
Ort:
UNIFIT Kaiserslautern
Termine: 1. 03.05.2016 60 Min
2. 10.05.2016 60 Min
3. 17.05.2016 60 Min
4. 24.05.2016 60 Min
5. 31.05.2016 60 Min
6. 07.06.2016 60 Min
7. 14.06.2016 60 Min
8. 21.06.2016 60 Min
9. 28.06.2016 60 Min
10. 05.07.2016 60 Min
Anmeldung Rückbildungskurs
Der Kurs beschäftigt sich mit der Rückbildung aller Muskelpartien, sie sich während der Schwangerschaft
und Geburt verändert haben. Nach und nach sollen diese Muskeln wieder gekräftigt werden. Es handelt sich
hier um einen Kurs ohne Kind mit Kinderbetreuung.
Der Kurs findet vom 03.05.2016 bis zum 05.07.2016 von 10.00 bis 11.00 Uhr statt.
Zur verbindlichen Anmeldung füllen Sie bitte die zweite Seite aus.
Bitte zur ersten Stunde mitbringen: Versichertenkarte, sportliche/ bequeme Kleidung, eine Decke,
Mit freundlichen Grüßen
Ludivine Pagani
Anmeldung Rückbildungskurs
03.05.2016 bis 05.07.2016 10.00-11.00 Uhr
Ludivine Pagani, Hebamme
Teilnehmerin:
Anschrift:
Telefon:
Geburtsdatum vom Kind:
Kassen-IK:
Versichertennummer:
Krankenkasse :
Für gesetzlich versicherte Frauen: Die Gebühren für durchgeführte Kursstunden werden bei gesetzlich versicherten Frauen von
der Hebamme mit Hilfe einem Abrechnungszentrum direkt mit der Kasse abgerechnet. Da die Kursstunden bei einem
geschlossenen Kurs aufeinander aufbauen, ist es nicht möglich, eine Teilnehmerin während des laufenden Kurses durch eine
andere zu ersetzen. Die Gebühren für versäumte Stunden werden nicht von der Kasse übernommen und müssen daher von der
Kursteilnehmerin selbst getragen werden. Die Gebühr für versäumte Kurstermine richtet sich nach der PrivatGebührenverordnung des Landes Rheinland-Pfalz. Dabei ist es leider unerheblich, aus welchem Grund die Teilnahme nicht
erfolgte. Versäumte Stunden können auch nicht nachgeholt werden. Die Hebamme ist berechtigt einzelne Kursstunden aus
wichtigem Grund kurzfristig zu verlegen.
Eine vorzeitige ordentliche Kündigung vor Kursende ist nicht möglich.
Für privat versicherte Frauen: Die Teilnehmerin zahlt die Gebühren für den gesamten Kurs selbst. Da die Kursstunden bei
einem geschlossenen Kurs aufeinander aufbauen, ist es nicht möglich, eine Teilnehmerin während des laufenden Kurses durch
eine andere zu ersetzen. Die Hebamme behält ihren Gebührenanspruch auch dann, wenn die Teilnehmerin einzelne Kursstunden
versäumt. Dabei ist es unerheblich, aus welchem Grund die Teilnahme nicht erfolgte. Versäumte Stunden können auch nicht
nachgeholt werden. Die Hebamme behält ihren Gebührenanspruch unabhängig von der Erstattung durch die private
Krankenversicherung und/ oder Beihilfe. Die Hebamme ist berechtigt einzelne Kursstunden aus wichtigem Grund kurzfristig zu
verlegen.
Eine vorzeitige ordentliche Kündigung vor Kursende ist nicht möglich.
Ich melde mich hiermit verbindlich zum Kurs Rückbildungskurs an und erkläre mich mit den obig erläuterten
allgemeinen Teilnahme- und Vertragsbedingungen einverstanden.
Ich bin mit der Weitergabe erforderlichen Daten (z.B. Name, Geburtsdatum, Leistungsangabe) für die Abrechnung an die
AZH (Abrechnungszentrale für Hebamme GmbH), sowie die Erfassung, Verarbeitung oder Nutzung durch die AZH
einverstanden.
Insofern entbinde ich auch die Hebamme von ihrer Schweigepflicht.
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Ort, Datum
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Unterschrift Teilnehmerin