Vertrag nach § 127 Abs. 2 SGB V über die Versorgung mit saugenden Inkontinenzhilfen zwischen AOK NORDWEST Die Gesundheitskasse. Kopenhagener Straße 1 44269 Dortmund - nachfolgend AOK NW genannt - und XXXXXXXXXX XXXXXXXXXX XXXXXXXXXX XXXXXXXXXX - nachfolgend Vertragspartner genannt - Inhaltsverzeichnis .................................................................................................................. 2 § 1 Gegenstand des Vertrages .............................................................................................. 3 § 2 Leistungsvoraussetzungen .............................................................................................. 3 § 3 Grundsätze der Leistungserbringung ............................................................................... 4 § 4 Vergütung ........................................................................................................................ 5 § 5 Rechnungslegung ........................................................................................................... 6 § 6 Zahlungsfrist, Beanstandungen, Verjährung .................................................................... 7 § 7 Haftung und Gewährleistung ........................................................................................... 8 § 8 Datenschutz .................................................................................................................... 9 § 9 Auskunftserteilung an die Aufsichtsbehörde .................................................................... 9 § 10 Vertragserfüllung, Vertragsverstöße .............................................................................10 § 11 In-Kraft-Treten, Kündigung ...........................................................................................11 § 12 Salvatorische Klausel ...................................................................................................11 Anlage 1: Preisvereinbarung ................................................................................................12 Anlage 2: Qualitätskriterien ..................................................................................................13 Anlage 3: Dokumentationsvorgaben zur Beratung................................................................14 Anlage 4: Dokumentationsvorgaben zu den Mehrkosten ......................................................15 Seite 2 von 15 §1 Gegenstand des Vertrages (1) Dieser Vertrag regelt die aufzahlungsfreie Versorgung der Versicherten der AOK NW mit qualitativ hochwertigen saugenden Inkontinenzhilfen gemäß der Definition, dem Indikationsbereich und der Beschreibung der Produktgruppe 15 des Hilfsmittelverzeichnisses in der jeweils gültigen Fassung einschließlich aller damit zusammenhängenden Dienst- und Serviceleistungen auf Basis einer Vergütung mit Monatspauschalen. (2) Der Vertrag gilt für alle Versorgungen mit saugenden Inkontinenzhilfen, die der Vertragspartner bei Versicherten der AOK NW sowohl im häuslichen Bereich als auch in stationären Einrichtungen nach § 71 Abs. 2 SGB XI und § 43a SGB XI i.V. mit § 71 Abs. 4 SGB XI durchführt. Dies gilt sowohl für laufende als auch für neue Versorgungsfälle. Es dürfen keine Versorgungen vom Vertragspartner abgelehnt werden; eine Risikoselektion ist ausgeschlossen. (3) Eine Vereinbarung der AOK NW nach § 127 Abs. 1 SGB V hat in jedem Fall Vorrang gegenüber dem vorliegenden Vertrag. Gegenstand dieses Vertrages sind daher nur Inkontinenzhilfen, die nicht Gegenstand einer Vereinbarung der AOK NW nach § 127 Abs. 1 SGB V sind. Für Inkontinenzhilfen, über die die AOK NW eine Vereinbarung nach § 127 Abs. 1 SGB V abgeschlossen hat bzw. künftig abschließt, verliert der vorliegende Vertrag für die Laufzeit der Vereinbarung nach § 127 Abs. 1 SGB V seine Gültigkeit. Sofern ein Vertrag nach § 127 Abs. 1 SGB V nur auf bestimmte Losgebiete begrenzt ist, gilt die vorgenannte Regelung demzufolge auch nur für diese Gebiete. (4) Die Anlagen 1 bis 4 sind Bestandteile des Vertrages. §2 Leistungsvoraussetzungen (1) Um eine qualitativ hochwertige, fach- und funktionsgerechte Versorgung der Versicherten der AOK NW mit den nach diesem Vertrag zum Einsatz kommenden Hilfsmitteln sicherzustellen, haben die Vertragspartner durch geeignete Unterlagen nachzuweisen, dass die Voraussetzungen nach § 126 SGB V unter Berücksichtigung der Empfehlungen des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen nach § 126 Abs. 1 Satz 3 SGB V in der jeweils gültigen Fassung erfüllt sind. (2) Der Vertragspartner ist verpflichtet, der AOK NW alle Änderungen von Tatsachen, die seine Versorgungsberechtigung, ihren Umfang, ihre Einschränkung oder Beendigung betreffen, unverzüglich schriftlich mitzuteilen. Liegen die Voraussetzungen der Versorgungsberechtigung nicht mehr vor, so kann die AOK NW dem Vertragspartner eine angemessene Nachfrist zur Erfüllung setzen. Wird der Nachweis, dass die Voraussetzungen der Versorgungsberechtigung wieder vorliegen, innerhalb dieser Frist nicht erbracht, entfällt die Berechtigung, Leistungen nach diesem Vertrag an die Versicherten der AOK NW abzugeben. Seite 3 von 15 §3 Grundsätze der Leistungserbringung (1) Der Vertragspartner hat die anwendbaren gesetzlichen sowie sonstigen Vorschriften in den jeweils geltenden Fassungen zu beachten. (2) Versicherte der AOK NW haben die freie Wahl unter den Vertragspartnern der AOK NW. Das freie Wahlrecht der Versicherten ist zu beachten. (3) Der Vertragspartner verpflichtet sich, die Versicherten der AOK NW entsprechend den gesetzlichen Vorschriften und den Bestimmungen dieses Vertrages mit qualitativ hochwertigen saugenden Inkontinenzhilfen zu versorgen und dabei das Wirtschaftlichkeitsgebot der §§ 12 und 70 SGB V einzuhalten. Die in Anlage 2 des Vertrages genannten Qualitätskriterien sind verbindlich zu beachten. (4) Der Vertragspartner gewährleistet eine bedarfsgerechte, dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen und pflegerischen Erkenntnisse entsprechende Versorgung der Versicherten. Art und Umfang der Versorgung richten sich indikationsbezogen nach dem jeweils notwendigen Bedarf. Der Vertragspartner stellt den Bedarf individuell gegebenenfalls nach Rücksprache mit dem Arzt, Pflegedienst oder Pflegeheim fest. Hierbei sind auch erforderliche Bedarfsänderungen in der laufenden Versorgung zu berücksichtigen. Die Vorgaben des Hilfsmittelverzeichnis nach § 139 SGB V stellen die Mindestanforderungen an die abzugebenden Hilfsmittel dar. Sofern unterschiedliche Auffassungen unter den Beteiligten zu Art oder Umfang der Versorgung bestehen, kann die AOK NW den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) zur Klärung hinzuziehen. Auf der Grundlage des Ergebnisses des MDK ist die weitere Versorgung mit dem Vertragspartner abzustimmen. (5) Die Versorgung mit Inkontinenzhilfen erfolgt ausschließlich aufgrund einer vertragsärztlichen Verordnung mit entsprechender Diagnose. Die Verordnung ist nicht übertragbar und gilt nur für den Anspruchsberechtigten, für den sie ausgestellt wurde. (6) Auf die Genehmigung der Versorgung durch die AOK NW wird verzichtet. Nach Ablauf von 12 Monaten beginnend ab Ausstellungsdatum ist die weitere medizinische Notwendigkeit durch eine erneute vertragsärztliche Verordnung nachzuweisen. (7) Der Vertragspartner ist verpflichtet, die Versicherten und/oder deren Betreuungspersonen umfassend zu beraten. Falls erforderlich, ist die Beratung auch an anderen Örtlichkeiten (z. B. Wohnung, Krankenhaus) durchzuführen. Eine notwendige Nachbetreuung ist ebenfalls zu gewährleisten. Die Beratung ist nur durch qualifiziertes Fachpersonal vorzunehmen. Der Vertragspartner stellt auf Wunsch des Versicherten eine gleichgeschlechtliche Beratung sicher. Die Beratung ist in geeigneter Form zu dokumentieren und der AOK NW auf Verlangen nachzuweisen. Die Dokumentation muss mindestens die in der Anlage 3 genannten Punkte beinhalten. Die Vorgaben des Medizinproduktegesetzes (MPG) sind zu beachten. Der Vertragspartner ist verpflichtet, die mit den Leistungen dieses Vertrages betrauten Mitarbeiter durch regelmäßige, mindestens einmal jährliche, fachspezifische Fortbildungs- bzw. Schulungsmaßnahmen stets auf dem neuesten Stand im jeweiligen Arbeitsgebiet zu halten. Entsprechende Nachweise sind der AOK NW auf Verlangen vorzulegen. (8) Zu Beginn der Versorgung stellt der Vertragspartner den Versicherten der AOK NW mindestens zwei aufzahlungsfreie Versorgungsmöglichkeiten, gegebenenfalls von verschiedenen Herstellern, in anatomisch passender Größe zu Testzwecken als Muster kostenfrei zur Verfügung. Seite 4 von 15 (9) Wünscht der Versicherte ausdrücklich eine Versorgung, die über das Maß des Notwendigen hinausgeht, hat der Vertragspartner den Versicherten im Vorwege schriftlich über die entstehenden Mehrkosten, die von der AOK NW nicht übernommen werden, zu informieren. Sofern eine schriftliche Dokumentation hierüber nicht vorliegt, gehen die Mehrkosten zu Lasten des Vertragspartners. Über die Form der schriftlichen Dokumentation kann der Vertragspartner entscheiden, jedoch muss diese verbindlich mindestens die in Anlage 4 des Vertrages genannten Punkte beinhalten. (10) Versicherte sind in ihrer Wohnung nur nach vorheriger Terminabsprache durch den Vertragspartner aufzusuchen. (11) Die Lieferung der Hilfsmittel erfolgt spätestens innerhalb von 2 Werktagen nach Eingang der Bestellung versandkostenfrei innerhalb der Bundesrepublik Deutschland an die vom Versicherten angegebene Lieferanschrift. (12) Der Versicherte oder ein von ihm ermächtigter Dritter hat den ordnungsgemäßen Empfang und einwandfreien Zustand der Inkontinenzhilfen unter Angabe des Datums zu bestätigen. Der Vertragspartner hat die Empfangsbestätigung im Original bei sich aufzubewahren und auf Verlangen der AOK NW vorzulegen. Wird die Belieferung von einem Logistikunternehmen durchgeführt, stellt der Vertragspartner die Dokumentation der Belieferung der beteiligten Personen sicher. Auf Anforderung der AOK NW wird der Empfang im Einzelfall dargelegt. Bestätigungen im Voraus oder nachträglich sind nicht zulässig. (13) Der Vertragspartner hat den verordnenden Arzt und die AOK NW unverzüglich zu informieren, wenn die Versorgung des Versicherten nicht mehr sichergestellt ist. (14) Ein Wechsel des Vertragspartners ist nur zum Ende eines Kalendermonats möglich. Der neue Vertragspartner hat vor Beginn der Versorgung das Verfahren bezüglich des Wechsels mit dem Versicherten und dem bisherigen Vertragspartner abzustimmen. (15) Der AOK NW steht es frei, die Qualität der Versorgung nach diesem Vertrag in geeigneter Weise nachzuprüfen oder nachprüfen zu lassen. Festgestellte Qualitätsmängel sind unverzüglich vom Vertragspartner zu beseitigen. (16) Versicherte dürfen nicht motiviert oder beeinflusst werden, bestimmte Verordnungen von Vertragsärzten zu fordern. Gleichfalls darf der Vertragspartner den Vertragsarzt in seiner Verordnungsweise nicht beeinflussen. Rechtsgeschäfte oder Absprachen des Vertragspartners mit Versicherten, anderen Vertragspartnern oder Dritten über die Zuführung von Versicherten sind unzulässig und gelten als schwerwiegender Vertragsverstoß. Im Übrigen gelten die Regelungen des § 128 SGB V. (17) Werbemaßnahmen des Vertragspartners sind auf sachliche Informationen abzustellen und dürfen sich nicht auf die Leistungspflicht der AOK NW beziehen. §4 Vergütung (1) Die Vergütung erfolgt in Form einer Pauschale je Kalendermonat (Monatspauschale) auf der Grundlage der Preisvereinbarung nach Anlage 1 des Vertrages. Voraussetzung ist, dass der Vertragspartner die Leistungen nach diesem Vertrag vollständig erbracht hat. Seite 5 von 15 (2) Die Abrechnung der Monatspauschale kann erstmalig für den Kalendermonat, in dem die Versorgung beginnt und letztmalig für den Kalendermonat, in dem die Versorgung endet, erfolgen. Der erste und letzte Kalendermonat der Versorgung sind voll abrechenbar. Sofern der Versicherte für einen vollen Kalendermonat, z.B. aufgrund eines vollstationären Krankenhausaufenthaltes, nicht im Rahmen dieses Vertrages versorgt werden muss, entfällt der Anspruch auf die Monatspauschale für diesen Kalendermonat bzw. diese Kalendermonate. Mit der Monatspauschale sind alle nach diesem Vertrag zu erbringenden Leistungen abgegolten. (3) Ein Anspruch auf die Vergütung besteht nur dann, wenn der versorgte Versicherte saugende Inkontinenzhilfen im Rahmen der Indikationen des Hilfsmittelverzeichnisses beansprucht. Maßgeblich für die Beurteilung sind die tatsächlichen Verhältnisse, unabhängig davon, in welchem Intervall die Belieferung des Versicherten erfolgt. (4) Die gesetzlichen Zuzahlungsregelungen nach §§ 33 und 61 SGB V sind zu beachten. Die Zuzahlungen werden vom Vertragspartner direkt bei den Versicherten der AOK NW erhoben. Der Vergütungsanspruch des Vertragspartners gegenüber der AOK NW verringert sich um den Betrag der Zuzahlung. Weitergehende Zahlungsansprüche des Vertragspartners gegenüber Versicherten wegen Sach- und Dienstleistungen nach diesem Vertrag sind ausgeschlossen. §5 Rechnungslegung (1) Der Vertragspartner rechnet die erbrachten Leistungen getrennt nach den Kassennummern 101317004 (Versichertenbestand in Schleswig-Holstein) und 103411401 (Versichertenbestand in Westfalen-Lippe) mit der AOK NW nach dem in Absatz 4 beschriebenen Verfahren ab. (2) Jede versorgungsberechtigte Betriebsstätte des Vertragspartners muss über ein eigenes Institutionskennzeichen (IK) verfügen, das bei der Abrechnung zu verwenden ist. (3) Die Rechnungslegung erfolgt monatlich für alle Versorgungs- und Abrechnungsfälle in Form einer Sammelrechnung. Es können nur bereits abgelaufene Versorgungsmonate abgerechnet werden. Bei der Abrechnung der ersten Monatspauschale ist die vertragsärztliche Verordnung im Original beizufügen. Für die folgenden Abrechnungen sind keine vertragsärztlichen Verordnungen einzureichen. Lieferscheine bzw. Empfangsbestätigungen sind nicht beizufügen. (4) Es gelten die Abrechnungsrichtlinien gemäß § 302 Abs. 2 SGB V in der jeweils gültigen Fassung. Im Rahmen der Rechnungslegung sind neben dem Abgabedatum der Leistung auch die Versorgungszeiträume, auf die sich die abgerechneten Pauschalen beziehen, zu übermitteln. Bei nicht maschinell übermittelter Abrechnung sind die Informationen nach § 302 Abs. 2 SGB V auf der Papierrechnung entsprechend anzugeben. (5) Werden die Daten der AOK NW nicht im Wege der elektronischen Datenübertragung oder maschinell verwertbar auf Datenträgern nach § 302 SGB V übermittelt, erstellt die AOK NW die Daten selbst. Für die mit der Erstellung verbundenen Kosten erfolgt gemäß § 303 Abs. 3 SGB V eine pauschale Rechnungskürzung in Höhe von 5 v.H. des Rechnungsbetrages. Seite 6 von 15 (6) Bei Mängeln in der Abrechnung ist die AOK NW berechtigt, die Bezahlung der Rechnung abzulehnen. Abrechnungsunterlagen können in diesem Zusammenhang wieder zurückgegeben werden. Gründe für eine Ablehnung der Zahlung sind insbesondere mangelnde Prüffähigkeit, Differenzen oder Abrechnung anderer als der in der Anlage 1 des Vertrages vereinbarten Preise. Der Nachweis des vollständigen Eingangs der Abrechnungsunterlagen bei der AOK NW obliegt dem Vertragspartner oder dessen Abrechnungsstelle. §6 Zahlungsfrist, Beanstandungen, Verjährung (1) Die Rechnungen werden innerhalb von 28 Tagen unter dem Vorbehalt der sachlichen und rechnerischen Richtigkeit nach Eingang der vollständigen und prüffähigen Abrechnungsunterlagen und Abrechnungsdaten bei der AOK NW bezahlt. Eingangstag der Rechnung ist der Tag, an dem der AOK NW die Abrechnungsdaten sowie die ggf. erforderlichen Belege und Imagedatensätze in vollständiger und ordnungsgemäßer Form vorliegen. Wird die Zahlung durch Überweisung vorgenommen, gilt die Frist als gewahrt, wenn der Zahlungsauftrag innerhalb dieser Zeit dem Geldinstitut erteilt wird. Ist der Zahltag ein bankarbeitsfreier Tag (Bankfeiertag), so verschiebt er sich auf den nachfolgenden Bankarbeitstag. (2) Erfolgt die Abrechnung durch eine zentrale Abrechnungsstelle, so zahlt die AOK NW an die Abrechnungsstelle mit befreiender Wirkung. Die schuldbefreiende Wirkung tritt auch dann ein, wenn die Rechtsbeziehung zwischen Abrechnungsstelle und dem Vertragspartner mit einem Rechtsmangel behaftet ist. Dies gilt so lange, bis ein schriftlicher Widerruf des Abrechnungsauftrages durch den Vertragspartner bei der AOK NW eingegangen ist. (3) Zahlungsverzug der AOK NW liegt dann vor, wenn nach Ablauf von 14 Tagen nach Eingang einer Zahlungserinnerung bei ihr keine Zahlung erfolgte. Bei Zahlung durch Überweisung gilt die Frist als gewahrt, wenn der Auftrag innerhalb dieser Zeit dem Geldinstitut erteilt wurde. Bei Zahlungsverzug trotz erfolgter Mahnung können Verzugszinsen in Höhe von 2 Prozentpunkten über dem jeweils gültigen Basiszinssatz p.a. berechnet werden. Der Ersatz eines weitergehenden Verzugsschadens, insbesondere vorgerichtlicher Anwaltskosten, ist ausgeschlossen; prozessuale Kostenerstattungsansprüche bleiben hiervon unberührt. (4) Es besteht Einvernehmen, dass ein Vertragspartner, der für Rechnung der gesetzlichen Krankenversicherung arbeitet, die Versicherungsbeiträge für seine Beschäftigten pünktlich entrichtet sowie im Rahmen der Vertragsbeziehung entstandene Forderungen ordnungsgemäß begleicht. Der Vertragspartner verpflichtet sich daher, seine Forderungen gegen die AOK NW nicht an Dritte abzutreten, wenn und soweit seitens der jeweiligen AOK gegen ihn Ansprüche wegen rückständiger Beiträge, Überzahlungen, Rückforderungen oder sonstiger Forderungen bestehen. Zur Sicherung derartiger Ansprüche besteht zugunsten der AOK NW ein Abtretungsausschluss nach § 399 BGB. Es besteht zudem Einvernehmen, dass die AOK NW auch im Falle einer verbotswidrigen Abtretung berechtigt ist, gegenüber der Abrechnungsstelle die Zahlung zu verweigern und mit ihren Ansprüchen gegen den Vertragspartner aufzurechnen (s. § 354a HGB). (5) Einsprüche gegen Beanstandungen der AOK NW sind unter Angabe der Gründe vom Vertragspartner innerhalb von 3 Monaten nach Eingang geltend zu machen. Andernfalls gilt die Beanstandung als anerkannt. Die Beanstandungen werden von der AOK NW an den Rechnungssteller gerichtet. Seite 7 von 15 (6) Forderungen aus Vertragsleistungen können nach Ablauf von 12 Monaten, gerechnet vom Ende des Monats, in dem die Leistungen an die Versicherten abgegeben wurden, nicht mehr geltend gemacht werden. §7 Haftung und Gewährleistung (1) Der Vertragspartner übernimmt nach Maßgabe der gesetzlichen Bestimmungen die uneingeschränkte Gewähr für eine einwandfreie Beschaffenheit der zur Verfügung gestellten saugenden Inkontinenzhilfen. (2) Kommt der Vertragspartner seiner Verpflichtung zur Versorgung nach diesem Vertrag nicht oder nicht rechtzeitig nach, so ist die AOK NW berechtigt, anstelle des Vertragspartners die Versorgung des Versicherten sicherzustellen. In diesem Fall hat der Vertragspartner die entstehenden Mehrkosten der Ersatzversorgung zu erstatten. (3) Der Vertragspartner haftet für sämtliche von ihm oder seinen Erfüllungsgehilfen verursachten Personen-, Sach- und Vermögensschäden, die in Erfüllung und bei Gelegenheit der vertraglichen Verbindlichkeiten entstehen nach Maßgabe der gesetzlichen Bestimmungen. Ausgenommen davon ist die Haftung für Schäden und Verlust, die auf einem Verschulden des Versicherten beruhen. (4) Der Vertragspartner schließt zur Absicherung des Haftungsrisikos eine ausreichende Betriebshaftpflichtversicherung in angemessener Höhe für Sach-, Personen- und Vermögensschäden ab und weist diese der AOK NW auf Anforderung nach. (5) Der Vertragspartner stellt die AOK NW von allen Ansprüchen Dritter frei, insbesondere von Ansprüchen der Versicherten gegenüber der AOK NW, die in ursächlichem Zusammenhang mit der vertraglichen Tätigkeit des Vertragspartners stehen. (6) Die AOK NW haftet nicht für Schäden und Verluste, die der Vertragspartner oder seine Erfüllungsgehilfen bei der Ausführung der vertraglichen Leistungen erleiden. Der Vertragspartner verpflichtet sich, die AOK NW von entsprechenden Schadensersatzansprüchen oder sonstigen Ansprüchen jeglicher Art (z. B. von Versicherungen) freizustellen. (7) Die Haftung der AOK NW für Vorsatz und grobe Fahrlässigkeit sowie für Schäden aus der Verletzung des Lebens, des Körpers oder der Gesundheit, die auf einer zumindest fahrlässigen Pflichtverletzung der AOK NW beruhen, wird durch die vorstehenden Absätze nicht berührt. Seite 8 von 15 §8 Datenschutz (1) Der Vertragspartner trägt die Gewähr dafür, dass die in der Anlage zu § 9 Bundesdatenschutzgesetz (BDSG) genannten technischen und organisatorischen Maßnahmen zum Datenschutz und zur Datensicherheit getroffen sind und eingehalten werden. (2) Der Vertragspartner ist verpflichtet für die Datenerhebung, -verarbeitung und -nutzung sowie für die Erfüllung der Leistungen nach diesem Vertrag nur Personen einzusetzen, die auf das Datengeheimnis nach § 5 BDSG verpflichtet sind. Ferner stellt der Vertragspartner sicher, dass das von ihm eingesetzte Personal im Sinne der Datenschutzvorschriften sowie der Regelungen dieses Vertrages immer aktuell und ausreichend informiert und angewiesen ist. (3) Die Datenverarbeitung außerhalb des Geltungsbereiches des Sozialgesetzes oder eines Mitgliedstaates der EU oder eines anderen Vertragsstaates des Abkommens über den EWR ist nicht zulässig. (4) Sollte das Eigentum des Vertragspartners durch Maßnahmen Dritter (z. B. durch Pfändung oder Beschlagnahme, durch ein Insolvenz- oder Vergleichsverfahren) oder durch sonstige Ereignisse gefährdet werden, hat der Vertragspartner die AOK NW unverzüglich darüber zu informieren. (5) Der Vertragspartner unterrichtet die AOK NW unverzüglich über den Verdacht auf Datenschutzverletzungen - auch seiner Mitarbeiter oder Unterauftragnehmer - oder andere Unregelmäßigkeiten bei der Datenverarbeitung und -nutzung nach diesem Vertrag. Dies gilt insbesondere, wenn im Sinne von § 83a SGB X bzw. § 42a BDSG Daten der besonderen Art (z.B. Gesundheitsdaten) unrechtmäßig übermittelt oder auf sonstige Weise Dritten unrechtmäßig zur Kenntnis gelangt sind. In diesem Falle hat der Vertragspartner sofort alle erforderlichen Maßnahmen zur Sicherung der Daten zu treffen und die weitere Vorgehensweise mit der AOK NW abzustimmen. Die Unterrichtungspflicht gilt auch, wenn Aufsichtsbehörden nach § 38 BDSG tätig werden oder eine zuständige Behörde nach §§ 43, 44 BDSG beim Vertragspartner oder seinen Unterauftragnehmern ermittelt. (6) Die vorgenannten Regelungen gelten auf unbestimmte Zeit bis zur vollständigen Erfüllung und Abwicklung aller sich aus diesem Vertrag ergebenden Leistungen. Die Geheimhaltungspflicht und Haftung gilt darüber hinaus unbegrenzt. §9 Auskunftserteilung an die Aufsichtsbehörde Der Vertragspartner verpflichtet sich, der AOK NW auf Verlangen alle Unterlagen vorzulegen und über Tatsachen Auskunft zu erteilen, die zur Ausübung des Aufsichtsrechts über die AOK NW aufgrund pflichtgemäßer Prüfung der Aufsichtsbehörde erforderlich sind. Seite 9 von 15 § 10 Vertragserfüllung, Vertragsverstöße (1) Die vertragsschließenden Parteien sind sich darüber einig, Zweifelsfragen und Meinungsverschiedenheiten, die sich aus dem Vertrag ergeben, im partnerschaftlichen Verhältnis zu regeln. (2) Der Vertragspartner verpflichtet sich, mit allen ihm zur Verfügung stehenden Mitteln für eine gewissenhafte Durchführung dieses Vertrages Sorge zu tragen. Der Vertragspartner hat alle Veränderungen, die das Vertragsverhältnis betreffen, der AOK NW unverzüglich mitzuteilen. (3) Bei Verstößen gegen diesen Vertrag kann die AOK NW unter Beachtung des Grundsatzes der Verhältnismäßigkeit insbesondere die nachfolgenden Maßnahmen nach Anhörung des Vertragspartners beschließen: a) Verwarnung b) In schwerwiegenden Verstößen eine Vertragsstrafe bis zu 20.000 EUR. Als schwerwiegende Verstöße gelten insbesondere: • Abrechnungsmanipulationen, die wissentlich im Zusammenhang mit Falschabrechnungen getätigt werden. Dies betrifft insbesondere die Berechnung von Hilfsmitteln, die nicht geliefert oder von Leistungen, die nicht erbracht wurden sowie die Abrechnung von Hilfsmitteln, die nicht der ärztlichen Verordnung entsprechen. • Die Abrechnung einer verordneten Leistung, die auf einer bewussten Fehlinformation an den verordnenden Arzt durch den Vertragspartner über den Versicherten beruht. Dies ist insbesondere dann der Fall, wenn der Vertragspartner falsche Angaben über den Versicherten übermittelt, die eine vertragsärztliche Verordnung zur Folge haben, die eine nicht notwendige Leistung betrifft. • Die Nichterfüllung der fachlichen, personellen und/oder räumlichen Voraussetzungen gemäß § 2 Abs. 1 des Vertrages. • Qualitätsmängel der Hilfsmittel, die eine Gefährdung des Versicherten zur Folge haben können und durch den Vertragspartner verschuldet sind. • Annahme von Aufträgen und deren Weitergabe (Vermittlung) an Dritte gegen Entgelt oder das Erlangen anderer Geldwerte. • Wiederholter oder schwerer Verstoß gegen den Datenschutz. • Die nicht fristgerechte Beseitigung von schriftlichen durch die AOK NW angezeigten Beanstandungen. • Unberechtigte Änderung der ärztlichen Verordnung. (4) Bei wiederholten Verstößen kann die AOK NW den Vertrag fristlos kündigen. (5) Zuwiderhandlungen gegen die Verbote nach § 128 Abs. 1 und 2 SGB V werden angemessen nach Abs. 3 geahndet. Bei schwerwiegenden und wiederholten Verstößen kann der Vertragspartner für die Dauer von bis zu zwei Jahren von der Versorgung ausgeschlossen werden. (6) Unabhängig von den Maßnahmen nach Abs. 3 und 4 ist der durch die Vertragsverletzung entstandene Schaden zu ersetzen. Eine etwaige strafrechtliche Verfolgung bleibt davon unberührt. Seite 10 von 15 § 11 In-Kraft-Treten, Kündigung (1) Dieser Vertrag tritt am 01.04.2016 in Kraft und gilt für alle ab diesem Zeitpunkt beginnenden oder bereits laufenden Versorgungen. Er kann mit einer Frist von 3 Monaten zum Monatsende, frühestens zum 31.03.2017, schriftlich gekündigt werden. (2) Änderungen und Ergänzungen dieses Vertrages bedürfen der Schriftform. Dies gilt auch für einen etwaigen Verzicht auf das Schriftformerfordernis an sich. (3) Die Anlage 1 des Vertrages (Preisvereinbarung) kann separat mit einer Frist von 3 Monaten zum Monatsende, erstmals zum 31.03.2017, schriftlich gekündigt werden, ohne dass dies den Vertrag selbst berührt. § 12 Salvatorische Klausel Sollten einzelne Bestimmungen dieses Vertrages unwirksam sein oder werden, so bleibt die Wirksamkeit des Vertrages im Übrigen davon unberührt. An die Stelle der unwirksamen Bestimmung tritt diejenige Bestimmung, die in rechtlich zulässiger Weise dem beidseits Gewollten am nächsten kommt. ____________________________ Ort, Datum _____________________________ Ort, Datum ____________________________ XXXXXXXX XXXXXXXX _____________________________ AOK NORDW EST Die Gesundheitskasse. Seite 11 von 15 Anlage 1 zum Vertrag über die Versorgung mit saugenden Inkontinenzhilfen Preisvereinbarung gemäß § 4 des Vertrages Vertragsschlüssel (Angabe bei DTA nach § 302 SGB V): 1521632 oder 1921632 (Versichertenbestand in Westfalen-Lippe) 1511632 oder 1911632 (Versichertenbestand in Schleswig-Holstein) Beschreibung Monatspauschale in EUR - Nettobetrag - Pauschale für saugende Inkontinenzhilfen (Produktgruppe 15 des Hilfsmittelverzeichnisses) im häuslichen Bereich je Kalendermonat je versorgten Versicherten Gebührenpositionsnummer: 15.00.25.0200 Pauschale für saugende Inkontinenzhilfen (Produktgruppen 15 des Hilfsmittelverzeichnisses) in stationären Einrichtungen nach § 71 Abs. 2 SGB XI und § 43a SGB XI i.V. mit § 71 Abs. 4 SGB XI je Kalendermonat je versorgten Versicherten Gebührenpositionsnummer: 15.99.99.2001 17,56 25,20 Mit diesen Monatspauschalen sind alle nach dem Vertrag zu erbringenden Leistungen abgegolten. Die gesetzliche Mehrwertsteuer in der jeweils vorgesehenen Höhe ist zusätzlich zu berechnen. Die Hilfsmittelkennzeichen (HKZ) sind wie folgt anzuwenden: • Abrechnung mit Originalverordnung ohne wirtschaftliche Aufzahlung: • Abrechnung mit Originalverordnung und wirtschaftlicher Aufzahlung: • Folgeabrechnung ohne ärztliche Verordnung innerhalb von 12 Monaten: HKZ 08 HKZ 06 HKZ 09 Diese Preisvereinbarung kann unabhängig vom Vertrag mit einer Frist von 3 Monaten zum Monatsende, erstmals zum 31.03.2017, schriftlich gekündigt werden. Seite 12 von 15 Anlage 2 zum Vertrag über die Versorgung mit saugenden Inkontinenzhilfen Qualitätskriterien gemäß § 3 Abs. 3 des Vertrages Ergänzend zu den in der Produktgruppe 15 des Hilfsmittelverzeichnisses genannten Anforderungen sind folgende Qualitätskriterien für alle nach diesem Vertrag zu liefernden saugenden Inkontinenzhilfen verbindlich zu erfüllen: Die Produkte müssen • • • frei von potenziell cancerogenen Stoffen, irritationsfrei und hautverträglich sowie aus hypoallergenem Material gefertigt sein. Außerdem müssen folgende Produkteigenschaften vorliegen: • • • • • • • • Auslaufschutz Geruchsbindend Schnelle Aufnahme von Flüssigkeiten Latexfrei Dermatologisch getestet Nachhaltiger Rohstoffeinsatz Chlorfrei gebleicht Nässeindikator bei vorliegender medizinscher Notwendigkeit Ausnahme: Vorlagen für Urininkontinenz Darüber hinaus muss mindestens eine der aufzahlungsfreien Versorgungsmöglichkeiten ein atmungsaktives Produkt beinhalten. Seite 13 von 15 Anlage 3 zum Vertrag über die Versorgung mit saugenden Inkontinenzhilfen Dokumentationsvorgaben zur Beratung gemäß § 3 Abs. 7 des Vertrages Mindestinhalte des vom Vertragspartner mit dem Versicherten und/oder der Betreuungsperson nach diesem Vertrag zu führenden Beratungsgespräches: • • • • • • • • • • • • • • • • • Angaben zum Versicherten - Name, Vorname - Geburtsdatum - Versichertennummer Wer wurde beraten? - Versicherter - Betreuungsperson Name des Mitarbeiters, der das Beratungsgespräch geführt hat Datum und Uhrzeit des Beratungsgespräches Beratungsanlass - Erstberatung - Folgeberatung Form des Beratungsgespräches - Telefonat - Hausbesuch Pflegestufe Angaben zur Mobilität Größe und Gewicht des Versicherten Angaben zur Inkontinenz - Harn- und/oder Stuhlinkontinenz - Schweregrad der Inkontinenz Angaben zum Hautzustand Tägliche Trinkmenge Abklärung sonstiger Erkrankungen oder Einschränkungen, die für die Versorgung von Bedeutung sind Angaben zu einer ggf. bisherigen Versorgung Erläuterung der Versorgung im Rahmen einer Pauschalvergütung, insbesondere - Information des Versicherten bzw. der Betreuungsperson über die verschiedenen Versorgungsmöglichkeiten - Aufklärung über die Ansprüche hinsichtlich einer aufzahlungsfreien Versorgung - Erklärung des Versorgungsablaufes Versorgungsvorschlag - Feststellung des konkreten Bedarfs - Empfohlene Produkte - Erforderliche Menge Hinweis, dass ein Versorgerwechsel nur zum Ende eines Kalendermonats möglich ist Seite 14 von 15 Anlage 4 zum Vertrag über die Versorgung mit saugenden Inkontinenzhilfen Dokumentationsvorgaben zu den Mehrkosten gemäß § 3 Abs. 9 des Vertrages Mindestinhalte der Dokumentation zu den Mehrkosten: • • • • • • • • • • • Angaben zum Versicherten - Name, Vorname - Geburtsdatum - Versichertennummer Wer wurde beraten? - Versicherter - Betreuungsperson Benennung der angebotenen aufzahlungsfreien Produkte Benennung der aufzahlungspflichtigen Produkte - Art - Menge Feststellung, dass eine Bemusterung erfolgt ist Deutlicher Hinweis, dass die medizinisch erforderliche Versorgung auch ohne eine wirtschaftliche Aufzahlung möglich ist Die Höhe der wirtschaftlichen Aufzahlung in EUR pro Monat Zustimmung des Versicherten Datum Name des Mitarbeiters, der das Beratungsgespräch geführt hat Unterschrift des Versicherten Dem Versicherten ist eine Kopie der Dokumentation zur Verfügung zu stellen. Seite 15 von 15
© Copyright 2024 ExpyDoc
