調剤費処方証明書

＜保険薬局へのお願い＞
１．記入欄にもれなくご記入ください。
２．記入をしなかった欄には、斜線を引いてください。
調剤費処方証明書
氏名
処方元
様
立教学院診療所
立教学院診療所からの院外処方箋を元に、以下の金額を徴収いたしました。
年
月
日
金額
円
１
２
〃
〃
円
３
〃
〃
円
４
〃
〃
円
５
〃
〃
円
年
月
日
保険薬局名称
所在地
電話番号
印
＜組合員へ＞
１．この証明書は保険薬局で記入してもらってください。
２．１ヵ月分をまとめて記入してもらっても差し支えありません（ただし、複数月にわ
たるものは不可）
。
３．この証明書の発行手数料は医療費給付の対象となりません。
立教大学学生健康保険互助組合
TEL 03(3985)2442
2016.4

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