往信 3 2 6 0 8 0 7 足 利 市 役 所 健 康 増 進 課 宛 足 利 市 足 大 利 正 市 町 保 八 健 六 セ 三 ン― タ ー七 この面は、市で使用し ますので、何も記入しな いでください。 内 受診される方の郵便番号 【記載事項（必須）】 返信 （ 受 診 さ れ る 方 の ） 氏 名 受 診 さ れ る 方 の 住 所 こ の 折 り 目 を 内 側 に し て 折 っ て 差 し 出 し て く だ さ い 。 ①住所 ②氏名 ③生年月日（年齢） ④電話番号 ⑤性別 ⑥加入健康保険の名称 （足利市国保、○○健康保険組合等） ⑦受診希望日（希望日がある場合）
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