承
諾
書
君津市教育委員会
教育長
山口
喜弘
様
住
所：
氏
名
印
○
連絡先：
下記の児童・生徒について、私が責任を持って預かり安全に
通学させることを承諾します。
記
１．児童・生徒氏名
２．児童・生徒生年月日
３．学
４．学
校
平成
名
君津市立
年
第
年
月
学校
学年
日

平成年月日

（課題）円滑な学校生活を送るために支障となるような深刻な問題を抱え