預かり証明書 平成 年 月 日 西東京市教育委員会 宛 下記児童・生徒について、私の自宅にてお預かりすることを証明します。 記 １ 児童・生徒氏名 ２ 保 護 者 氏 名 ３ 保 護 者 住 所 ４ 預かりの期間 平成 年 月 日 から 平成 年 月 日まで ５ 預 か り 時 間 午前 ・ 午後 時 分 から 午前 ・ 午後 時 分まで 午前 ・ 午後 時 分 から 午前 ・ 午後 時 分まで ５ 児童・生徒と証明者との関係 ６ 預かりの理由 ＜預かり証明者＞ 住 所 氏 名 電話番号 印 （ ）
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