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平成
日野川用水土地改良区
理事長 美 濃 美 雄
年
月
日
様
住
氏
申請人
所
名
印
農業振興地域除外申請書
私儀、下記の土地について農業振興地域の除外をいたしたく、関係書類を添えて申請
いたします。
記
1.除外申請する土地
町
大字
市・町
2.関 係
書
字
地番
地目
地籍
除外
面積
除外理由
類
(1)位 置 図
(2)地 籍 図
(3)登記簿謄本(写)
(4)地元土地改良区の意見書(写)
3.上記除外に係る土地の確認済証明
上記除外に係る土地につき、土地および別紙関係書類確認したことを証明します。
平成
年
月
日
農家組合長
印