平成 日野川用水土地改良区 理事長 美 濃 美 雄 年 月 日 様 住 氏 申請人 所 名 印 農業振興地域除外申請書 私儀、下記の土地について農業振興地域の除外をいたしたく、関係書類を添えて申請 いたします。 記 1.除外申請する土地 町 大字 市・町 2.関 係 書 字 地番 地目 地籍 除外 面積 除外理由 類 (1)位 置 図 (2)地 籍 図 (3)登記簿謄本(写) (4)地元土地改良区の意見書(写) 3.上記除外に係る土地の確認済証明 上記除外に係る土地につき、土地および別紙関係書類確認したことを証明します。 平成 年 月 日 農家組合長 印
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