空き家バンク物件登録カード

様式第２号（第３条関係）
空き家バンク物件登録カード
登録№
区分
物件所在地
□売却　□賃貸　□どちらでも可
甲賀市
住　所
〒　－
氏　名
所有者
管理者
携　帯
－　－
電話番号
－　－
ＦＡＸ
－　－
電話番号
－　－
ＦＡＸ
－　－
ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ
住　所
〒　－
業者名・氏名
媒介・管理
委託業者
携　帯
－　－
ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ
媒介・管理契約
種類
契約期間
年　月　日から　年　月　日まで
空き家の情報
□売却
希望価格
円
□賃貸
円／月
面　積
構　造
土　地
建　物
２階
１階
間取り
２階
年　月築
（※宅建業者が記入します）
補修の要否
補修の費用負担
□補修不要
□所有者負担
坪 □鉄筋ｺﾝｸﾘｰﾄ
□多少の補修が必要
□入居者負担
㎡ □その他
□大幅な補修が必要
□その他
坪
□現在補修中
（　）
家屋状態の目安
☆☆☆☆☆
□居間（　）畳　□台所　□風呂　□トイレ　□その他（　）
□洋室（　）畳（　）畳（　）畳　□和室（　）畳（　）畳（　）畳
□洋室（　）畳（　）畳（　）畳　□和室（　）畳（　）畳（　）畳
□その他（　）
％
□利用者なし（　年）
利
用 □セカンドハウス・別荘
状 □その他
況
（　）
（　）
容積率
％
防火地域
その他制限
電　気 □引込済　□その他（　）
風　呂 □ＬＰガス　□都市ガス　□灯油　□電気　□その他（　）
水　道 □上水道　□井戸水　□その他（　）
□市役所
設キッチン □ＬＰガス　□都市ガス　□ＩＨ　□その他（　）
km 備下水道 □下水道　□浄化槽　□その他（　）
の
km 状トイレ □水洗　□汲取り　／　□和式　□洋式　（　）
km 況駐車場 □有（　台）　□無
物　置 □有　□無
□病院
km
□消防署
km
□警察署
km
□駅
□バス停
主
要
施
設
等
へ
の
距
離
㎡ □軽量鉄骨造
都市計画区域（用途区域）
建ぺい率
□礼金　ヶ月
建　築　年
㎡ □木造
１階
物
件
の
概
要
□敷金　ヶ月
車　庫 □有（　台）　□無
庭
□有　□無
□保育園
その他設備等
km 【間取り】（別紙可）
□小学校
km
□中学校
km
□ｽｰﾊﾟｰ
km
□
家庭菜園 □有　□無
雪捨て場 □有　□無
ペット □可　□不可
【地図】（別紙可）
km
耐震診断：未　・　済（補強不要・要補強）・不要
特記事
項
受付日年　月　日
現地確認日
年　月　日
登録日年　月　日
有効期日
年　月　日
登録抹消日
年　月　日　□　契約成立　□登録取り消し　□その他（　）
備考
（１）抵当権又は相続登記に係る手続きの必要がある場合は、特記事項に記載してください。
（２）記載漏れ記載誤り等により瑕疵担保責任等生じた場合、市は一切の責任を負いかねます。

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