様式第８号（第９条関係） 空き家情報登録リスト 登録№ 物件住所地 分 類 土地 ・ 建物 □ 賃貸 □ 売却 家屋状態の目安 ☆☆☆☆☆ □ 敷金 ヶ月 □ 礼金 ヶ月 北斗市 □ 賃貸 円／月 希望価格 □ 売却 円 〒 住 所 氏 名 所有者 管理者 携 帯 eメール ＠ 〒 住 所 その他 連絡先 連絡先名 面 積 構 造 土 地 ㎡ □ 木造 物 件 の 概 要 １階 建 物 ２階 １階 間取り 利 用 状 況 主 要 施 設 等 へ の 距 離 ２階 □ 放置 （ ）年 □ 別荘 □ その他 □駅 □バス停 □市役所 □病院 □消防署 □警察署 □保育園 □小学校 □中学校 □公営温泉 □公園 □スーパー □ﾎｰﾑｾﾝﾀｰ □コンビニ ＴＥＬ ＦＡＸ ＴＥＬ 建築年 補修の要否 築 年 補修の費用負担 ㎡ □ 軽量鉄骨造 □ 補修は不要 □ 所有者負担 坪 □ 鉄筋ｺﾝｸﾘｰﾄ □ 多少の補修必要 □ 入居者負担 ㎡ □ その他 □ 大幅な補修必要 □ その他 坪 □ 現在補修中 □ 居間（ ）畳 □ 台所 □ 風呂 □ トイレ □ その他（ ） □ 洋室（ ）畳（ ）畳 □ 洋室（ ）畳（ ）畳 □ その他（ ） 電 気 ガ ス 風 呂 設 水 道 備 状 下水道 km 況 トイレ km 車 庫 km 庭 km km km km km km km km km km km 【間 取】 □ □ □ □ □ □ □ □ （別紙可） □ 和室（ ）畳（ ）畳（ ）畳 □ 和室（ ）畳（ ）畳（ ）畳 引き込み済み □ その他（ ） プロパンガス □ その他（ ） ガス □ 灯油 □ 電気 □ その他（ ） 上水道 □ 簡易水道 □ その他（ ） 下水道 □ 浄化槽 □ その他（ ） 水洗 □ 汲取り ／ □ 和 □ 洋 物 置 有 □ 無 □ 有 □ 無 その他 有 □ 無 【写 真】 （別紙可） 特記 事項 ※過去に事件、事故、火災等が発生した物件については、必ずその旨をご記入願います。 受付日 年 月 日 現地確認日 年 月 日 登録日 年 月 日 有効期日 年 月 日 登録抹消日 年 月 日 □契約成立 □登録取消 □その他（ ） ※登録には、抵当権等が抹消できることが必要です。
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