個人 - 滋賀県

様式第１号
※受付番号
※登録番号
記入例
（個人）
競争入札参加資格審査申請書
滋賀県が発注する物品の買入れもしくは売払いもしくは物品の製造もしくは修繕の請負の契約または役務の提供に係る契約
（建設工事その他知事が別に定めるものに係る契約を除く。）に係る一般競争入札および指名競争入札に参加する資格の審査を
申請します。
なお、滋賀県物品の買入れ等に係る競争入札参加者の資格等に関する要綱（昭和５７年滋賀県告示第１４２号）第２条各号に
掲げる者に該当しないことならびにこの申請書および添付書類のすべての記載事項は事実と相違ないことを誓約します。
（あて先）
滋賀県知事
平成○○ 年　○月　○○日
社印
登録区分
新規
○
県内
県外
県内
県外
本
社
）
委任
○
代表者印
本
店
（
本店（本社）
更新
なし
○
本店（本社）情報
法人／個人
法人　個人
郵便番号
〒○○○－○○○○
※コード
個人の場合は、確定申告書の住所
（事業所所在地）のとおり記入し
てください。
都道府県
滋賀県
※コード
市区町村
長浜市
※コード
地名／番地／ビル名等
○○町○丁目１－１
所在地
郵便番号
登記上
の
所在地
個人の場合は、記入不要です。
〒
□
同
上
都道府県
市区町村
※コード
※コード
地名／番地／ビル名等
商号または名称
琵琶湖商店
商号または名称ふりがな
びわこしょうてん
代表者職名
代表
代表者氏名
琵琶　湖太郎
代表者氏名ふりがな
びわ　こたろう
電話番号
０７４９－○○－○○○○
メールアドレス
[email protected]
ホームページアドレス
http://www.pref.shiga.lg.jp/
個人の場合は、「代表」と
記入してください。
電子入札および資格申請等に係る各種
お知らせにメールを使用しますので、
アドレスがある場合は必ず記入してく
ださい。また正確に記入してください。
（携帯電話のメールは不可）
FAX番号
０７４９－○○－○○○○
営業概要表
売上高
自己資本
○○○○年　○月　○日から　○○○○年　○月○○日まで
個人の場合は、記入不要です。
資本金
千円
流動資産
千円
流動負債
千円
純資産合計
流動比率
従業員数
１２，５４９千円
×
１２０人（うち技術関係職員　２０人）
千円
100 ＝
営業年数
％
４５年
申請書記載担当者の情報
所属
営業担当
氏名
長浜　四郎
電話番号
０７４９－○○－○○○○
メールアドレス
[email protected]
内線
○○○○

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