平成 年 月 日 自動通話録音機貸与申込書 練 馬 区 長 殿 下記のとおり、自動通話録音機の貸与を申し込みます。 フリガナ 氏 性 名 男 貸 別 ・ 女 大正 生年月日 年 昭和 与 月 歳 日生 平成 〒 者 住 − 東京都練馬区 所 【機器設置電話番号】 連絡先 (自宅) 代 理 人 欄 − (携帯) − − ※ 貸与者と申込者が異なる際は、記入してください。 続 柄 住 所 氏 名 − 連絡先 緊急通報システ □ 設置しており、高齢者支援課への情報提供に同意する ム設置の有無 □ 設置していない （※） ※緊急通報システムとは、急病などの緊急事態のときに、無線発信機（本体・ペンダント型）により、救急車 の要請、救援を行う機器です。区（高齢者支援課）が機器の貸出を行っています。 ※緊急通報システムと自動通話録音機は、併用することが出来ません。録音機の貸与を受ける場合は、緊急通 報システムの返却が必要になります。録音機の貸与を受けた旨を高齢者支援課に情報提供いたします。 （担当者記入欄） 申 込 番 号 ４− 自動通話録音機シリアル NO． 貸与日 確認書類 備考 本 ○ 代 ○ □ □ 運転免許証 □ □ 保 険 証 □ □ そ の 他 ( )
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