検体の採取方法
ご注意
検査キットはご本人様以外は絶対にお手を触れないようにお願いいたします。
①　口の中をすすぐために水で 2 ～ 3 回うがいをして、 20 分以上経過してから採取してください。
②　専用の綿棒で左右のほほの内側を、 それぞれ 10 回程度こすってください。
綿棒は付属の試験管に入れてください。
③　バーコードラベル 2 枚に氏名 ・ 性別 ・ 年齢を油性ペンもしくは黒または青のボールペンで記載してください。
※こちらの記載もご本人様にてお願いいたします。
80000000
氏名
性別
北海 太郎
年齢
男・女
36
歳
④　2 枚のラベルのうち、 1 枚を試験管に、 もう一枚を依頼書 1 枚目の左上のバーコード貼付欄に貼ってください。
※こちらの貼付もご本人様にてお願いいたします。
バー コ ー ド貼付欄
80000000
氏名
性別
北海 太郎
年齢
男・女
36
歳
Hokkaido System Science
アルコール体質検査依頼書
検査ご依頼者は太枠内のご記入をお願いいたします。
検査依頼項目：
アルコール体質検査
検体採取日(必須)：
年　月　日
氏名(必須)：
性別(必須)：
⑤　試験管 ・ 依頼書 ・ 同意書を返信用封筒に入れて弊社へ郵送してください。
男　・　女
※試験管は緩衝袋に入れてから同封してください。
生年月日(必須)：
年　月　日
0 0 1 8 7 9 0
料金受取人払郵便
札幌北局承認
1016
依頼書
年齢(必須)：
同意書
検体本数：
B-160226-01
◎医療機関記入欄
医療機関：
平成 29 年 3 月
31 日まで
北
海
道
シ
ス
テ
ム
・
サ
イ
エ
ン
ス
株
式
会
社
行
札
幌
市
北
区
新
川
西
二
条
一
丁
目
二
-
検体の種類：
差出有効期間 一
歳
口腔内上皮細胞
１本
北海道システム ・ サイエンス株式会社

遺伝子体質検査 [ アルコール体質検査 ] 注文書

患者紹介連絡書（FAX用）

妊娠馬ホルモン検査依頼書

（ ） 母子医療

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