（）母子医療

　依頼年月日　年　月　日　母子医療センター（研究所）　遺伝子解析依頼書
下記のとおり、解析を依頼します
医師名
施設名
TEL
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メールアドレス
採取日
年　月　日
生年月日
年　月　日（　歳）
ふりがな
患者氏名
■提出検体の形式について
（　）
■検査依頼項目　（）に○を記入
【10,000円（税込)の検査】
（　）ウレアプラズマ遺伝子検査
【50,000円（税込)の検査】
（　）低ホスファターゼ症におけるALPL遺伝子解析
（　）大理石骨病におけるCLCN７遺伝子解析
（　）デュシェンヌ型筋ジストロフィーにおける遺伝子解析
（　）ベッカー型筋ジストロフィーにおける遺伝子解析
（　）先天性QT延長症候群
（　）脊髄性筋委縮症における遺伝子解析
（　）先天性銅代謝異常症における遺伝子解析
（　）ライソゾーム病（ムコ多糖症Ⅰ型、ムコ多糖症Ⅱ型、ゴーシェ病、ファブリ病及びポンペ病を含む。）
における遺伝子解析
（　）先天性大脳白質形成不全症（中枢神経白質形成異常症を含む。）における遺伝子解析
（　）PCDH19関連症候群における遺伝子解析
（　）アントレー・ビクスラー症候群における遺伝子解析
（　）ロスムンド・トムソン症候群における遺伝子解析
（　）1p36欠失症候群における遺伝子解析
（　）5p欠失症候群における遺伝子解析
（　）アンジェルマン症候群における遺伝子解析
（　）SIDS、急性脳症におけるCPT2遺伝子解析
（　）その他の遺伝学的検査（お申込み前にお問い合わせいただき、下記【】内にに検査名をご記入ください）
【　】
主な既往歴、臨床所見、検査成績など

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