Hokkaido System Science Co., Ltd. 遺伝子体質検査 [ アルコール体質検査 ] 注文書( FAX用 ) FAX:0120-616-334 北海道システム・サイエンス株式会社 宛 ※ フリーダイヤルをご利用できない場合はこちら FAX:011-768-5951 年 月 日 ご依頼日 お客様ID ご所属 フリカナ(必須) ご氏名 (必須) ご住所 (必須) 電話番号 (必須) FAX番号 E-mail ※受取不可日などございましたらご記入ください。 特記事項 ●注文セット数記入欄 製品名 入数 価格(税別) 遺伝子体質検査 [ アルコール体質検査 ] 1セット ¥5,000 ご注文個数 ○備考 ※ 遺伝子体質検査 [ アルコール体質検査 ] セット内容 : 試験管・検体の採取方法・依頼書・同意書・返信用封筒 ○弊社記入欄 担当 北海道システム・サイエンス株式会社 〒001-0932 札幌市北区新川西2条1丁目2-1 TEL 0120-613-190 011-768-5903 FAX 0120-616-334 011-768-5951 E-mail:[email protected] URL:http://www.hssnet.co.jp F1415 16/04/10 第2版
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