様式第１号 所沢市予防接種接種料助成金交付申請書兼請求書 年 月 日 （宛先） 所沢市長 住 所 申請者 氏 （保護者） 電 名 ㊞ 話 所沢市予防接種接種料助成に関する要綱第５条の規定により、次のとおり申請します。 対象者氏名 生年月日 年 月 日 年 月 日 予防接種の種類 接種年月日 予防接種接種料 円 請求金額※ 円 □銀 行 □信用金庫 □農 協 金融機関名 振 込 先 預金種別 □普 通 □当 座 □本 店 □支 店 □出張所 □支 所 口座番号 フリガナ 口座名義人 【添付書類】 １．接種した予防接種に係る領収書 ２．予防接種を受けたことが分かる書類(前号の領収書に当該事実の記載がある場合を除く。) ３．予防接種接種料助成金算出表 ■予防接種接種料助成金算出表 【記入の手順】 １． 接種した予防接種接種料(自己負担額)を「③接種料(自己負担額)」の欄に記入してください。 ※領収証の金額が合計額になっている場合は、医療機関に予防接種ごとの金額を確認し記入 をお願いします。 ２．②と③を比較し、低い方の金額を「④助成金請求額」の欄に記入してください。 ３．合計金額が助成金額となりますので、表面の請求金額※の欄に記入してください。 ① 予防接種の種類 三種混合 ② 助成限度額 ６歳未満 ７，６６０円 ６歳以上 ５，４５０円 ６歳未満１２，４００円 ６歳以上１０，１９０円 ６歳未満 ８，８９０円 ６歳以上 ６，６８０円 ６歳未満 ８，９１０円 ６歳以上 ６，６９０円 ６歳未満 ９，３８０円 ６歳以上 ７，１７０円 ６歳未満 ６，９７０円 ６歳以上 ４，７５０円 ６歳未満１０，５１０円 ６歳以上 ９，７００円 ６歳未満１３，０５０円 ６歳以上１０，８４０円 ６歳未満 ９，３３０円 ６歳以上 ８，５２０円 ③ 接種料 ④ 助成金請求額 (自己負担額) (②と③を比較し低い方の額) 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 １２，４００円 円 円 ９，１１０円 円 円 子宮頸がん １６，６２０円 円 円 水痘 １０，７３０円 円 円 麻しん風しん混合 麻しん 風しん 日本脳炎 二種混合 不活化ポリオ 四種混合 ヒブ 小児用肺炎球菌 ＢＣＧ 合 計 金 額 円
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