管理番号 測量機器検定申込書 （検定センターで記入） 申込番号 J－ 一般社団法人 JSIMA 依頼先 日本測量機器工業会 検定センター 〒１１２－０００１ 東京都文京区白山２丁目１２－１１ 電 話 ０３－５８４０－６２１１ F a x ０３－５８４０－６２１２ 平成 年 月 日 申込年月日 申込会社名 御担当者名 住 所 会 員 様 〒 － Teｌ ／ Fax Tel Ｆax ＊検定センター宛てに送る運送費は申込会社様側負担でお願致します。 返送時については検定センターにて負担いたします。 ＊代金請求先及び機器返送先は指示がなければ申込会社様宛となります。※会員外の方は検定料金振込後の受け渡しになります。 証明書発行先名 住 所 様 〒 連絡者氏名 様様 Tel Fax ＊検定証明書の宛名は上記発行先名を使いますのでわかりやすく間違いの無いようにお書き下さい。 特記事項 ＊＊＊＊＊＊＊＊ 検 定 品 ＊＊＊（検定の契約）＊＊ 検定品種別 級 品種別 メーカー名 機種名 備 考 GNSSアンテナ番号 GNSS検定項目 又は 製造番号 データコレクター番号 GNSS検定の測位方法（注） （検査成績書・校正証明書が必要な方は、こちらに記載くださ い。） ※品種別記号 GNSS：GNSS トータルステーション：TSN 一体型：D&T セオドライト：THE レベル：LVL 水準電卓：LCT （注）ＧNSS検定の測位方法 付属品の記載 A．１級GNSS測量機 B．２級GNSS測量機 C．RTK法 D．VRS E．ＦＫＰ （複数機が同一の検定項目の時はこの欄をお使い下さい。） 特別の場合 機器の送り先が申込会社様と異なる時の送付先をご記入下さい。 住所 〒 － 検定機器の送付先 会社名 氏名 様様 Tel Fax ご注意下さい ：当検定センターでは、修理業務は致しておりませんので、「修理を要する」と判断致しました場合には、 申込会社様にご連絡いたします。 検定センター受領 検定内容確認 月 日 確認印 データ入力者 JSIMA様式 110913 発送 受取り 発送 受け取り 検定センター 依頼先 依頼先 検定センター
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