ⓐ 折 曲 禁 止 大学３年生用 ④性別 ②氏 名 ③生年月日 西暦 ⑥現 住 所 都道 府県 ⑩ 希望の採用形態 ＊ 受 検 番 号 月 @ 教 科 特技 ⑪趣味 種 類 1種 1種 1種 1種 1種 1種 ⑭ 学歴欄（中学校卒業以降最終学歴まで、年月順に記入のこと） ⑫他の資格 （平成28年8月28日実施） ＊ 専 門 ＊ 一般財団法人 東京私立中学高等学校協会 教 職 教 養 1．専任のみ 2．専任・講師ともに可 3．時間講師のみ 指導可 能なク ラブ名 写真貼付 ・3 ヶ月以内に撮影した もの（上半身・無帽） ・枠内にはがれないよう に貼付する ・写真の裏に受検科目、 氏名を記入する ・大きさ（4㎝×3㎝） 1．司書 2．司書教諭 3．学芸員 4．情報処理（ ） 5．英検（ 級） TOEIC（ 点） TOEFL（ 点） その他（ ）・ （ ） ⑬大学 ︵取得予定︶ ⑧教員免許状 高等学校 中学 校種 年 携帯 （ ） − ⑨ 受 検 科 目 〒 （ − ） ⑦ｅメール 年号 年 月 日 （ 歳） ⑤ 電 話 番 号 自宅 （ ） − ＊には記入しないこと 評 定 ①フリガナ 平成29年度 私学教員適性検査受検申込書 大 学 学 部 平成30年３月（卒業予定） ⑮ 教員への志望動機 中学校卒業 平 成 私は平成29年度私学教員適性検査を受検したいので「平成29年度 東京都私学教員適性検査実施要項」の内容に同意し申し込みます。 なお、私は学校教育法第９条の欠格事由及び教育職員免許法第５条第１項ただし書には該当しておりません。 またこの申込書の記入内容は事実に相違ありません。 ⑯ 平成 28 年 月 日 署 名 氏名・電話番号・住所以外の変更は認められない事を承諾いたします。 学科
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