吹田市住宅改修工事完了報告書
被保険者番号
0 0 0
住　所
吹田市
事前申請
受付番号
ふりがな
被保険者氏名
生年月日
年
１ 明治 ２ 大正 ３ 昭和 ４ 西暦
1
事前申請のとおり
2
事前申請の内容から変更あり
日 性別
月
男・女
変更内容
住宅改修の内容
(該当するものを○
で囲んでください）
着工日
平 成
年
月
日
完了日
平 成
年
月
日
平成
年
月
日
上記の住宅改修について工事が完了したことを報告します。
吹田市長　宛
住所
施工業者 名称
代表者名
※　添付書類　（１） 住宅改修に要した費用に係る領収書（被保険者本人の氏名）
（２） 住宅改修後の工事箇所の写真（撮影年月日が記入されたものに限る）
（３） 吹田市住宅改修費支払請求書及び口座振込依頼書
（４） 事前申請時の工事内容に変更がある場合は変更後の書類
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