※　委任状はすべて委任者が書いてください。
※　委任状の偽造、又は偽造した委任状を行使した場合は罰せられます。
※　コピーやファックスでの委任状はお受けできません。
委任状（代理人選任届）
清 須 市 長 様　年　月　日
委任される人(窓口に来る人)
住　所
氏　名
生年月日
明・大・昭・平・西暦　年 月 日
私は、次のことを申請するにつき上記の者を私の代理人に選任し、
その権限を委任したのでお届けします。
□　次の交付申請及び受領
・　戸籍／除籍謄抄本
必要な通数
委 ・　身分証明書
・　独身証明書
通
任 ・　住民票の写し( 世帯全員 ・ 一部 )
事 本籍記載：　有　無
続柄記載：　有　無
項
□　私の住民異動（ 転入 ・ 転出 ・ 転居 ）の届出
□　その他　（　）
(
住　所
委
任本
す 氏　名
㊞
る人
人
生年月日 明・大・昭・平・西暦　年 月 日
)
※　備　考
代理人の方が必要な証明の本籍や住所（新住所）をご存じない場合は
ご記入ください。
本　籍
筆頭者
住所（新住所）
世帯主

委 任 状

代理申請に係る委任状

代理人選任届（委任状）

合 併 証 明 申 請 書

軽自動車手続き委任状（PDF：75KB）