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記入例
健保組合・協会けんぽ・共済組合の資格取得日の翌日
市町国保・国保組合の資格取得日
資格喪失する1種組合員(医師)の氏名等を全て
記入ください
資格喪失する1種組合員(医師)に当組合の被保険者
である家族がいる場合には、氏名等を全て記入ください
必ず次の保険先情報を記入ください
勤務していた又は開設・管理していた
医療機関を記入ください
喪失する1種組合員(医師)の氏名等
記入ください