介護職員等によるたんの吸引等の実施のための研修（特定の者）受講申込書 平成 年 月 日 特定非営利活動法人 自立生活センターさっぽろ 理事長 佐藤 喜美代 様 ◎受講申込者 （ふりがな） 氏 名 性別 男 ・ 女 （○で囲んでください。 ） 大正 生年月日 昭和 年 月 日生 （年齢 歳） 平成 （〒 住 - ） 所 自宅の電話又は携帯（ ） - 施設・事業所 の名称 施設・事業所の長 ㊞ （〒 住 所 電 話 （ - ） ） - ◎特定の利用者（重度障害者）の氏名等 （ふりがな） 氏 性別 名 生年月日 大正・昭和・平成 年 月 日（ 男 ・ 女 歳） ①口腔内の喀痰吸引 （通常手順又は非侵襲的人工呼吸器装着者用手順） 実地研修 で行う 医行為の 種類 ②鼻腔内の喀痰吸引 （通常手順又は非侵襲的人工呼吸器装着者用手順） ③気管カニューレ内部の喀痰吸引 （通常手順又は侵襲的人工呼吸器装着者用手順） ④胃ろう又は腸ろうによる経管栄養 （滴下型の液体栄養剤の場合又は半固形型栄養剤の場合） ⑤経鼻経管栄養（滴下型の液体栄養剤の場合） ※ 実地研修で行う医行為の種類に○印を付けてください。 （ふりがな） 氏 性別 名 生年月日 大正・昭和・平成 年 月 日（ 男 ・ 女 歳） ①口腔内の喀痰吸引 （通常手順又は非侵襲的人工呼吸器装着者用手順） 実地研修 で行う 医行為の 種類 ②鼻腔内の喀痰吸引 （通常手順又は非侵襲的人工呼吸器装着者用手順） ③気管カニューレ内部の喀痰吸引 （通常手順又は侵襲的人工呼吸器装着者用手順） ④胃ろう又は腸ろうによる経管栄養 （滴下型の液体栄養剤の場合又は半固形型栄養剤の場合） ⑤経鼻経管栄養（滴下型の液体栄養剤の場合） ※ 実地研修で行う医行為の種類に○印を付けてください。 （追加用） 平成 年 月 日 ◎特定の利用者（重度障害者）の氏名等 （ふりがな） 氏 性別 名 生年月日 大正・昭和・平成 年 月 日（ 男 ・ 女 歳） ①口腔内の喀痰吸引 （通常手順又は非侵襲的人工呼吸器装着者用手順） 実地研修 で行う 医行為の 種類 ②鼻腔内の喀痰吸引 （通常手順又は非侵襲的人工呼吸器装着者用手順） ③気管カニューレ内部の喀痰吸引 （通常手順又は侵襲的人工呼吸器装着者用手順） ④胃ろう又は腸ろうによる経管栄養 （滴下型の液体栄養剤の場合又は半固形型栄養剤の場合） ⑤経鼻経管栄養（滴下型の液体栄養剤の場合） ※ 実地研修で行う医行為の種類に○印を付けてください。 （ふりがな） 氏 性別 名 生年月日 大正・昭和・平成 年 月 日（ 男 ・ 女 歳） ①口腔内の喀痰吸引 （通常手順又は非侵襲的人工呼吸器装着者用手順） 実地研修 で行う 医行為の 種類 ②鼻腔内の喀痰吸引 （通常手順又は非侵襲的人工呼吸器装着者用手順） ③気管カニューレ内部の喀痰吸引 （通常手順又は侵襲的人工呼吸器装着者用手順） ④胃ろう又は腸ろうによる経管栄養 （滴下型の液体栄養剤の場合又は半固形型栄養剤の場合） ⑤経鼻経管栄養（滴下型の液体栄養剤の場合） ※ 実地研修で行う医行為の種類に○印を付けてください。
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