（例）
第六号様式
登　録　消　除　申　請　書
登録番号
12-0098765
（一社）島根県旅客自動車協会 殿
運転免許証の番号
申請年月日
－
フリガナ
シマネ　タロウ
氏　名
島根　太郎
平成 2 7 年 1 0 月
申請者の氏名
消　除　の　事　由
東京で登録するため
注 (１) 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４番とする。
(２) 氏名を記載し、押印することに代えて、署名することができる。
住所
島根　太郎
松江市母衣町６４
印　1 日