（様式第２号）
高齢者の健康体力つくり普及講習会開催補助金交付請求兼振込依頼書
平成 年 月 日
(宛先) 公益財団法人 富山市体育協会長 様
〒
請求者 住所 団体名 会 長 印
請求金額 ２０，０００ 円
【件名及び内訳】
平成 年度 高齢者の健康体力つくり普及講習会開催補助金の交付について請求致します。
なお、次の口座に振込願います。
銀行・信金
農協・労金
金 融 機 関 名
コ
フ
ー
リ
ド
ガ
＊
店
＊
ナ
口
座
名
義
（依頼者本人）
口
座
番
号
普 通 預 金
（右詰めで記入）
No.
＊コードには記入しないでください。

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