第２号様式（第８条関係） 志木市デマンド交通利用登録証再交付依頼書 の中を記入してください。 再交付の理由 （いずれかに○） 住 所 記 紛失 ・ 破損等 ・ その他（ ） 年 月 日 日 連 絡 先 電 話 番 号 志木市 （ ふりがな 氏 入 男 ・ 女 名 生 年 月 日 区分（いずれかに○） 明 ・ 大 ・ 昭 ・ 平 年 月 保護者の同意※ ） 65 歳以上 ・ 未就学児 ・ 妊婦 日 障がい者等 ・ 要介護等認定者 保護者氏名 再交付依頼者が未就学児に限り、利用者登録証の再交付依頼に同意し ます。 ★再交付には時間がかかります。届いた利用登録証は大切に保管してください。 ・破損等の場合は、再交付依頼書と破損した利用登録証を合わせて提出してください。 ※未就学児の再交付依頼について、保護者の同意欄に署名がない場合は無効となりますのでご注意ください。 ★提出方法 窓 口：都市整備部 都市計画課 （市役所５階）または柳瀬川駅前出張所、志木駅前出張所 郵 送：〒353-8501 志木市中宗岡１－１－１ 志木市役所都市計画課 あて ＦＡＸ：０４８－４７５－２９６０ ★問合せ先 志木市役所 都市整備部 都市計画課 ０４８－４７３－１１１１ 内線２３２５ 【市役所使用欄】 受付日 利用登録証送付 その他 ／ ／ ／ 備考 再 ○
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