（表） 様式第６号（第１０条関係） 生活・介護支援サポーター利用者登録申請書 年 坂井市長 月 日 様 (申 請 者 ) 住 所 氏 名 利用者との続柄 連絡先 生 活・介 護 支 援 サ ポ ー タ ー 利 用 者 と し て 登 録 し た い の で 、次 の と お り 申 請 し ま す 。 〒 － 住 所 利 ふり 用 氏 被保険者番号 がな 男・女 名 電話番号 者 生年月日 年 氏名 続柄 年齢 月 日（ 氏名 家 族 構 成 緊急時連絡先 支援活動内容 特に配慮して欲しいこと 氏名 電話番号 歳） 続柄 年齢 （裏） 同 意 書 生 活 ・ 介 護 支 援 サ ポ ー タ ー の 支 援 活 動 を 利 用 す る た め 、「 生 活 ・ 介 護 支 援 サ ポ ー タ ー 利 用 者 台 帳 」に 上 記 事 項 を 登 載 し 、生 活 ・ 介 護 支 援 サ ポ ー タ ー 及 び そ の他必要と認められるものに情報提供することに同意します。 年 坂井市長 月 日 様 氏 印 ○ 名 ※コーディネーター記入欄 住 コーデ ィネー ター 所 職・氏名 電話番号 コーディネーターの意見 ※坂井市記入欄 支 援 サ ポ ーター 住所 氏名 電話番号 坂 井 市 担当確認印
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