生活・介護支援サポーター利用者登録申請書

(表)
様式第6号(第10条関係)
生活・介護支援サポーター利用者登録申請書
年
坂井市長
月
日
様
(申 請 者 )
住
所
氏
名
利用者との続柄
連絡先
生 活・介 護 支 援 サ ポ ー タ ー 利 用 者 と し て 登 録 し た い の で 、次 の と お り 申 請 し ま す 。
〒
-
住
所
利
ふり
用
氏
被保険者番号
がな
男・女
名
電話番号
者
生年月日
年
氏名
続柄
年齢
月
日(
氏名
家
族
構
成
緊急時連絡先
支援活動内容
特に配慮して欲しいこと
氏名
電話番号
歳)
続柄
年齢
(裏)
同
意
書
生 活 ・ 介 護 支 援 サ ポ ー タ ー の 支 援 活 動 を 利 用 す る た め 、「 生 活 ・ 介 護 支 援 サ
ポ ー タ ー 利 用 者 台 帳 」に 上 記 事 項 を 登 載 し 、生 活 ・ 介 護 支 援 サ ポ ー タ ー 及 び そ
の他必要と認められるものに情報提供することに同意します。
年
坂井市長
月
日
様
氏
印
○
名
※コーディネーター記入欄
住
コーデ
ィネー
ター
所
職・氏名
電話番号
コーディネーターの意見
※坂井市記入欄
支 援 サ ポ
ーター
住所
氏名
電話番号
坂 井 市
担当確認印