※すべて法定代理人がご記入ください。 株式会社レキオス LEQUIOS mobile 行 平成 年 月 日 同意書 私は、契約者の法定代理人（契約者が未成年の場合で、他に共同親権者がいる場合は、私が共同親権者の代表者）として、 契約者が各種契約約款・規約などに基づき契約締結・申込みを行うこと、およびサービス利用開始以降、貴社と契約者がサー ビスの利用に関する各種注文（料金プラン 変更など）の申込みを行うことに、あらかじめ同意します。また、貴社が本申込みに あたって提示された私の本人確認書類の写しを取得し、保存することについても同意します。 ●ご注文内容など １． 1 回線（SIM カードのみ） １．新規契約 ３．複数（ ご注文内容 ２． 1 回線（端末セット） ）回線 転出前の名義人 ２．MNP 対象電話番号 ■ □24 回払 購入方法 ／ □一括払 分割払いご利用による端末購入について □同意する ●法定代理人について 法定代理人名 （親権者など） （フリガナ） （氏 印 続柄 名） 連絡先電話番号 住所 ●契約者について （フリガナ） 契約者名 （氏 生年月日 （西暦） 名） 年 月 日 満（ ）歳 連絡先電話番号 住所 ※１．支払口座やクレジットカードの名義人（支払名義人）は、ご本人様もしくは法定代理人となっております。 （口座振替は沖縄県内在住者のみ選択可能） ※２．インターネットのご利用により、青少年の健全な育成を阻害するおそれのある有害情報に接する機会が生じる可能性がございます。 ※３．お申込みの際、法定代理人の方へ確認の連絡をさせていただく場合がございます。 ※４.契約者が利用料金を滞納した場合、法定代理人の方へ確認のご連絡、お支払いのご依頼等をさせて頂く事がございます。 法定代理人・契約者本人 本人確認書類 表面添付欄
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