記入箇所は、朱書きの部分 となります 小規模企業共済契約申込書の記入方法 ４枚目の様式小101-①は、統轄店経由 機構行 ５枚目の様式小101-②は、委託機関の控 ６枚目の様式小101-③は、加入申込者本人の控 8 常時使用する従業員に は家族従業員および臨時 雇いは含みません。 10 事業上の地位に○を 付けてください。 11 会社等の役員の方は会社 等の住所、共同経営者の 方は事業主の方の自宅住 所を記入してください。 小 14 15 16 17 18 〔現金を納付されない方〕 申込み時に現金を納付さ れない場合、申込み月か ら２か月後（処理が遅れ た場合翌月に繰越し）の 初回請求時に申込み月か ら請求月までの掛金を預 金口座振替で請求いたし ます。その際、18 前納分 を指定された場合、初回 請求分に別途加算をし、 請求いたします。 29 共同経営者の方は事業主 30 の方に依頼し、必ず事業主 の方が記入してください。 ①∼⑤について共同経営 者の事業主の方に確認し ていただき、事業主の方の 署名・捺印および事業主の 方がすでに小規模企業共 済に加入している場合、 共済契約者番号の記入を お願いします。 花 中 捨印 子小 独立行政法人 中小企業基盤整備機構理事長 殿 下記のとおり小規模企業共済契約の申込みをします。 （ 機 構 使 用 欄 ） 共済契約者番号 本人記入欄 チュウショウ フリガナ 氏 名 1 漢 字 (姓) 漢 7 業 種 10 事業上 の地位 11 現金なし 字 (機構使用欄) ＊1 常時使用する 従業員数 チュウショウショクドウ 中 小 食 堂 字 （初回口座振替は原則、申込月の２カ月後になります。 加入審査状況によっては、初回の振替が遅れる場合があります。） 16 掛金払込方法 拾万 万 千 百 拾 壱円 * 7 0 0 0 0 2 半年払い 字 ０６ カ月分 ② 現金なし １２ カ月分 万 千 百 * 申 込 時 前納掛金額 23 払込合計額 カ月分の加算を希望します。 24 掛金払込区分 27 中 小 太 郎 壱円 21 掛金払込方法 0 0 ①預金口座振替払 壱円 千 百 拾 0 0 拾万 万 千 百 拾 壱円 0 0 1 毎月払い 2 半年払い 3 年払い ＊3 28 1 男 性 別 2 女 ① 私は、 申込者の上記申込みに係る事業を主たる事業としております。 29 共済加入有無 1 有 2 無 ② 申込者は、 当該事業について業務上重要な意思決定に参画、 従業員への指揮命令権限を 24 共済契約者番号 30 有する等、 共同経営者としての職務を遂行しており、 その職務を執行することに対し報酬の − (共済加入者の方は必ず記入してください。) 支払いを受けています。 ③上記①②を確認するものとして、 現在有効な共同経営契約書等、 貴機構が求める書類の提 申込者の記入内容に誤りがないこと、 および当欄①∼⑤について確認のうえ署名および捺印をします。 出を認めます。 平成 年 月 日 ④共同経営者が地位の喪失その他届出情報に変更があった場合には、 速やかに必要な手続 きを行わせます。 事業主 ⑤今回の申込みにおいて、 小規模企業共済法に定める共同経営者の加入上限である２名を 氏名 自署 超えるものではありません。 1 2 3 4 5 6 7 8 9 28 4 10 加入資格 および 制度説明 の確認 委託機関使用欄 記入内容に誤りがないこと、 および当欄①②③について確認のうえ申込みをします。 平成 年 月 日 28 4 10 本人 自署 ※この欄は申込む地位に関わらず全ての方が署名・捺印してください。 下欄は中小機構が小規模企業共済業務を委託している金融機関、市町村の商工会･商工会議所･青色申告会等の中小企業関係団体で、個人事業の開業届、確定申告書、 商業登記簿謄本等を提示して確認印を受けてください。 上記のとおり小規模企業者であることを確認しました。 確認者 電 印 所在地 番 − 号 − 平成 年 月 日 確 認 年月日 委託団体番号 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 〔現金を納付される方〕 申込み時に取扱い窓口に 現金を納付してください。 半年払い、年払いを指定 される場合、前納掛金も お支払ください。 毎月払いを指定された場 合でも前納掛金を納付す ることは可能です。 共同経営者の方は事業主 の方の氏名・生年月日・ 続柄・性別をご記入して ください。 この欄は申込む地位に関わ らず全ての方が①②③につ いてご確認のうえ署名・捺 印してください。 体 受 付日 本人記入欄 加 入 申 込 者 本 人 の 個 人 口 座 以 外 は 、 フリガナ ダイショウギンコウ トラノモンシテンテン 漢 大 小 取扱店名 字 1.普通 (姓) 漢 2 3 フリガナ 字 − 8453 105 トウキョウ 東 京 4 5 6 7 本・支店 ・出張所 所定の振替日 18 毎月 日 選択したときは、それぞれ 指定納付月の18日 （18日が休日のときは、翌営業日となります） 1 明治 2 大正 ハ ナ コ (名) 中 小 字 郵便番号 漢 1 2.当座 チュウショウ フリガナ 預 名義人 金 者 ︵ 共 済 契 約 申 込 住 所 者 ︶ 口 座 番 号 預 金 種 目 指定預金口座 虎ノ門 銀 行・信 用 金 庫・信 用 組 合 商工組合中央金庫・農業協同組合 花中 届出印 子小 花 子 契約申込者の電話番号 3 昭和 4 平成 生年月日 30 年 月 日 12 6 − ×××× − ×××× 03 都道 府県 港区虎ノ門３−５−１ ○○ハイツ ○○号 取 扱 店 確 認 欄 10 1． 私が支払うべき小規模企業共 済掛金（以下「掛金」という。 ） は、貴機構所定の振替日に上 記指定預金口座から支払いま す。 2． 指定預金口座の残高が、振替 日において支払うべき掛金の 金額に満たない場合には、掛 金の払い込みがなかったもの として処理されても異議を申 しません。 3． この預金口座振替により支払 った掛金については、特に貴 機構発行の領収書は請求い たしません。 ただし、貴機構所定の方法に より払込状況を通知してくだ さい。 金融機関、店舗名 確 約 定 4．私の支払うべき掛金に未納掛 金が生じたときは、貴機構所 定の方法で処理してください。 5． この預金口座振替について、 かりに紛議が生じても、貴機構 には一切迷惑をかけません。 預 金 種 目 口 座 番 号 口 座 名 義 人 認 事 項 （屋号等がないこと） 届 確 認 出 年 印 月 日 年 月 日 ご注意 中小機構と業務委託契約を結んでいる金融機関に限ります。 一部の農業協同組合では取扱いがありませんので詳細はご確認ください。 本申出書による掛金振替開始月は、 次のとおりになります。 取扱店の電話番号 − 1. 加入申込み時に現金を納付されなかった方 ・加入申込み時の翌々月に毎月払いの場合は３か月分、半年払いは６か月分、年払いは12か月分の掛金を請求します。 2. 加入申込み時に現金を納付された方 店 ・加入申込み時に掛金を前納しなかった場合は、 加入申込み月の翌々月に翌月分を含み、 ２か月分の掛金を請求します。 − 口 座 確 印 口座確認 金 融 機 関 に 限 りま す 。 （ご注意） 常時使用する従業員数 ５人以下が加入対象と なる業種 卸 小 売 売 業 業 サービス業 農林水産業 鉱業・採石業 常時使用する従業員数 20人以下が加入対象 となる業種 建 設 業 製 造 業 運輸・通信業 サービス業 そ の 他 ７業種記入例（７業種欄には、加入申込者の事業内容を具体的 にご記入ください。 ） 農畜産物卸売、食料卸売、建築材料卸売、医薬品卸売 衣服小売、酒小売、ガソリンスタンド、スーパー、コンビニ 飲食店、理容・美容室、エステサロン、弁護士、税理士、 個人医院、整体院、学習塾、自転車修理 米作農業、果樹作農業、酪農、養豚、造園、植林、養殖 採掘、採石、砂・砂利・玉石採取 一般土木建築、造園工事、舗装工事、内装工事、電気設備工事、 通信設備工事 水産加工業、食料品製造、製紙、衣服製造、木材・木製品製造、 家具製造、電子部品製造 個人タクシー、道路貨物運送 旅館、民宿、スポーツクラブ 損保代理店、質屋、不動産賃貸・管理業、クリーニング、 自動車修理、オートバイ修理 ※2つ以上の事業を行っている場合は、 主たる事業をご記入ください。 −６− 加入申込者の電話番号を 記入してください。 機構使用欄 中小機構の業務委託先 業 種 分 類 8 特に、共同経営者の地位で申込みされる方は、事業主の方の口座を指定しないようご注意ください。 平成28年4月第2版 従業員数による加入要件 加入申込者の生年月日を 記入してください。 加入申込者本人の個人口座のみ指定できます。会社名・屋号付き、通称名、旧姓、他人名義等の口座を指定することはできません。 ・加入申込み時に掛金を前納した場合は、中小機構が前納金を掛金に充当し終わった翌月から掛金を請求をします。 業 種 記 入 例 6 ト･ドウ･フ･ケン ミナトク トラノモン ３−５−１ ○○ハイツ ○○ゴウ 印 団 18 掛金の前納を希望する場 22 合ご記入してください。 指 定 で き ま せ ん 。 花 中 捨印 子小 認 (機構使用欄) 34 話 す。 付 店舗コード 印 金融機関コード 店 受 付 日 付 金融機関使用欄 31 32 名 称 33 金融機関番号 花 中 印 子小 中 小 花 子 氏名 15 1,000円から500円刻みで 20 70,000円まで指定できま 太 印中 郎小 中 小 太 郎 ① 私は､中小企業退職金共済制度および特定業種退職金共済制度の被共済者では ないことを確認しました。 ② 私は、 加入申込みをした委託機関からの説明内容、 および 「加入に際してのご確認」 ｢小規模企業共済契約約款」 を確認し、 それらの内容について了承しています。 ③ 私は､反社会的勢力対応規程および要領を確認し､その取扱いに同意するととも に､現在および将来にわたり反社会的勢力に該当しないこと､暴力的な要求行為等 行わないことを表明・確約します。 14 現金あり、なしを選び○ 19 を付けてください。 17 払込区分に○をつけてく 24 ださい。 カ月分 万 事業主の ＊3 1 明治 2 大正 3 昭和 4 平成 生年月日 38 年 月 日 9 1 2 子 事業主と ＊3 1 配偶者 の続柄 3 1∼2以外の親族 4 1∼3以外 26 タロウ 拾 拾万 20 22 ( ＋ ) (名) (姓) 20 掛 金 月 額 年払い 掛金月額 × （受付時に領収書を受領してください。 ） 拾万 この欄は、共同経営者の地位で加入される方が従事する事業を経営している、事業主の方が署名・捺印してください。 主たる事業・ 共同経営者に 関 する 申 告 3 ＜開業年月には個人事業主、または共同 経営者になった年月を、役員等の場合 には就任した年月をご記入ください。＞ 申込時に現金で納付する場合 現金 1 現金あり ① 現金あり 3 チュウショウ フリガナ 19 22 掛金月額 × 初回口座振替分に 掛金月額 × ＊3 いずれか一方を ご選択ください ①預金口座振替払 1 毎月払い 初回口座振替は、原則3カ月 初回口座 分ですが、正確な額につい 振替分 ては加入成立後に送付する 共済手帳をご確認ください の ＊3 氏 名 漢 3 昭和 4 平成 年 月 28 1 開業 人 年月 0 「ギンコウ」「シテン」 もフリガナを書いて ください。 ２ 、 ３ 枚 目 に （届出印） も 押 印 し 金融機関番号 (取扱店で記入のこと) て く 店舗コード 金融機関コード だ さ い 年払い、半年払いを 。 独立行政法人 中小企業基盤整備機構に払い込む小規模企業共済掛金を 次の指定預金口座から口座振替によって払い込むことにしたいので、下記 の約定を確認の上、申出をします。 ＊1 従業員がいない場合は０人と記入してください。 ＊2 合資、 合名、 合同会社にあっては、 業務執行権を有する社員に限ります。 ＊3 共同経営者の地位で申込みされる方のみ記入してください。 < 屋号のない方は記入不要 > 口座振替 初回から口座振替で納付する場合 17 掛金払込区分 25 事 業 主 ト･ドウ･フ･ケン 都道 東 京 港区虎ノ門３−５−１ ○○ハイツ ○○号 府 県 < 共同経営者の地位で申込みされる方は、事業所の所在地ではなく事業主の方の自宅住所をご記入ください > フリガナ 15 掛 金 月 額 18 前 納 分 03 ×××× ×××× − − ミナトク トラノモン ３−５−１ ○○ハイツ ○○ゴウ 13 事業主または会社等の電話番号 − 8453 03 ×××× ○○○○ − − 105 トウキョウ ト･ドウ･フ･ケン ミナトク トラノモン ３−５−１ ○○ハイツ ○○ゴウ フリガナ 漢 （ 機 構 使 用 欄 ） 共済契約者番号 府県 郵便番号 預金口座振替申出書 1 男 2 女 性 別 ＊2 ＊2 25 企業組合の役員 11 個人事業主 21 株式会社の役員 22 有限会社の役員 23 合資会社の社員 24 合名会社の社員 13 個人事業主の共同経営者 26 協業組合の役員 27 士業法人の社員 28 農事組合法人の役員 29 合同会社の社員＊2 または 会社等 の名称 2 50 満 歳 小規模企業共済掛金 押印箇所はそれぞれ 加入申込者本人の個人 口座の届出印を押印して ください。 統轄店経由 機 構 行 独立行政法人 中小企業基盤整備機構理事長 殿 年 月 日 11 3 都道 東 京 港区虎ノ門３−５−１ ○○ハイツ ○○号 字 漢 小 平成28年4月第2版 自宅の電話番号 飲 食 店 12 屋 号 14 40 年 齢 <「美容室」や「金型製造」など具体的にご記入ください > 事業主 または 会社等 の住所 （委託団体扱い：申込者→取扱店→申込者→委託団体→代理店→統轄店→機構） （代理店扱い：申込者→取扱店→（金融機関）→統轄店→機構） 1 明治 2 大正 3 昭和 4 平成 生年月日 中 小 花 子 トウキョウ フリガナ 自 宅 住 所 5 ハナコ (名) 105 − 8453 郵便番号 12 個人事業主の方と共同経 営者の方は事業所の屋号 を、会社等の役員の方は 会社等の名称を記入して ください。 屋号のない方は記入不要 です。 契 約 申 込 書 本人自署欄・捨印・事業主 自署欄にある押印箇所は それぞれ本人の印鑑を押 印してください。 （会社等、屋号付きの印鑑 は不可） また、2枚目3枚目にも押印 してください。 統轄店経由 機 構 行 平成28年4月第2版 小規模企業共済 ※ ４枚目の様式小 201-①は、統轄店経由機構行 ※ ５枚目の様式小 201-②は、取扱店の控 ※ ６枚目の様式小 201-③は、加入申込者本人の控 取 扱 7 主たる業種の事業内容に ついて、本ページ下の欄 にある業種記入例を参考 に具体的に記入してくだ さい。 (共同経営者の方は 事業主の方の業種を記入 してください。） （委託団体扱い：申込者→取扱店→申込者→委託団体→代理店→統轄店→機構） （代理店扱い：申込者→取扱店→（金融機関）→統轄店→機構） 委 託 5 必ず団地名、マンション名 11 も記入してください。 代 理 1 戸籍上の氏名を記入して （通称名は不可） 25 ください。 申込者の記入箇所は、 朱書きの部分となります 小規模企業共済掛金預金口座振替申出書の記入方法 （小規模企業共済掛金の税法上の取扱い） 中小機構と業務委託契約を 納付した掛金は全額を小規模企業共済掛金控除として、 課税対象となる所得から控除できます。 また、１年以内の前納掛金も同様に控除できます。 掛金は、共済契約者自身の所得の中から納付していただきます ので、事業上の必要経費または損金には算入できません。 結んでいる金融機関を 指定してください。 10 上記の金融機関で、店舗 名・預金項目・口座番号 ・口座名義人・届け出印 の確認を受けてください。
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