小規模企業共済制度改正資料（委託機関用）（PDF：1.4MB）

小規模企業共済制度改正
委託機関向け説明会資料
平成２７年１０月
共済事業推進部
目　次
Ⅰ　制度改正の背景…………………………………………………………… 1
Ⅱ　小規模企業共済制度の改正
１．申込金の廃止………………………………………………………… 2
２．掛金月額の減少を行う際の要件の廃止…………………………… 11
３．共済事由の見直し…………………………………………………… 12
①　配偶者又は子への事業の譲渡に係る見直し………………… 12
②　65歳以上の会社等役員の任意退任に係る見直し…………… 12
４．共済金の分割支給の支払い回数の拡大…………………………… 13
５．共済金の支給を受けるべき遺族の範囲の拡大…………………… 14
６．共同経営者の通算の事由の追加…………………………………… 15
７．契約解除の例外規定の追加………………………………………… 15
Ⅲ　契約者貸付制度の改正
１．一般貸付限度額の変更……………………………………………… 16
２．廃業の円滑化支援のための貸付制度の拡充……………………… 16
Ⅳ　制度改正に伴う様式変更………………………………………………… 17
Ⅰ　制度改正の背景
小規模企業共済制度は、小規模事業者が、相互扶助の精神に基づき廃業、退職、転業等
に備えて、廃業後の生活の安定や事業の再建の資金を準備するための制度として昭和40年
に創設されました。本共済制度は、経営環境の変化の影響を受けやすく、廃業等の危機に
さらされやすい小規模事業者の実態を踏まえて支給要件などを定めた共済制度であり、い
わば小規模事業者のための「退職金制度」として重要な後ろ立ての役割を果たしてきてい
るところです。
政府においては、中小企業・小規模事業者が持つ価値や役割を維持するために、その事
業が円滑に次世代に承継される必要性が高まっていることを踏まえ、平成25年に中小企業
基本法を改正し、重要な基本的政策として事業の「承継」を位置付け、平成26年には、中
小企業の約９割を占める小規模事業者の振興に関する政策を総合的かつ計画的に推進する
ため、
「小規模企業振興基本法」を制定し、個人事業主を含む小規模事業者への政策的枠
組を構築しました。そこでは、小規模事業者の「事業の持続的発展」を基本原則に位置付
け、目標の一つとして「新陳代謝の促進」を掲げ、重点施策として「事業の承継・円滑な
廃業」が挙げられています。
また、
平成26年６月に閣議決定された「日本再興戦略」において、
「次世代へのバトンタッ
チを促すため、中小企業・小規模事業者の経営者の高齢化等が進む中で、廃業時のセーフ
ティネット・事業承継支援機能を拡充するため、小規模企業共済制度を見直すとともに、
中小企業支援機関の支援機能の強化を行う。」と明記されています。
こうした政策課題に対応するため、小規模企業共済制度についても個人事業主の配偶者
又は子への事業全部譲渡に係る共済金支給額の引き上げや廃業に係るコスト負担への対
応、より多くの小規模事業者が利用しやすくなるような制度の利便性の向上などの制度改
正が行われることになりました。
−1−
Ⅱ　小規模企業共済制度の改正
１．申込金の廃止
（１）改正内容
これまで、共済契約の申込み及び掛金月額の増加の申込みの際には、掛金月額又は
掛金月額を増加する額に相当する額の申込金を添えて申込みを行っていただいており
ました。
今回の改正により、共済契約の申込時及び掛金月額変更（増額）の申込時に申込金
を添えることなく申込み手続きができるようになりました。
当該事項については、制度改正日以降の申込みが対象となります。
（２）事務の変更内容
①　申込書の取扱い
制度改正日以降の共済契約の申込み及び掛金月額変更（増額）の申込みは、新様
式でのみ取り扱います。
共済契約の申込時及び掛金月額変更（増額）の申込時の申込金が不要になり、申
込月の掛金も口座引落しによる納付となります。
掛金の口座引落しは、申込月の翌々月から開始します。
初回の預金口座への掛金振替請求額は、申込月分、翌月分、翌々月分の掛金月額
の計３か月分です。掛金月額変更（増額）申込みの場合は、申込月分、翌月分の増
額分と翌々月分の掛金額（増額後の掛金月額）となります。
また、共済契約の申込時に前納を希望された場合は、初回振替時に加算する方式
になります。ただし、掛金月額変更（増額）申込みで口座引落し（現金がない申込
み）の場合は、前納の取扱いができませんのでご注意ください。
なお、現行と同様に共済契約の申込時及び掛金月額変更（増額）の申込時に掛金
を現金で納付することも可能です。この場合の取扱いは現行と同様の事務になりま
す。
−2−
②　領収書の取扱い
制度改正日以降の共済契約の申込み及び掛金月額変更（増額）の申込みは、「現
金がある申込み」の場合は従来どおり「領収書」を交付いただき、「現金がない申
込み」の場合は新様式の「受付確認書」を交付いただく取扱いに変更になります。
③　取次報告書の取扱い
委託団体においては、
「現金がある申込み」と「現金がない申込み」に区分して、
「契約申込書」
、
「掛金月額変更（増額）申込書」、「現金」、「領収書」、「受付確認書」
に、新様式の「契約申込書・掛金月額変更（増額）申込書取次報告書」を添えて金
融機関に取り次いでいただき、金融機関で代理店受付日付印を押印された控えを受
け取り、一定期間保存いただくこととなります。
金融機関においては、委託団体から取り次いだ様式類に代理店受付日付印を押印
いただき、控えを委託団体にお渡しいただくとともに、
「領収書」、
「受付確認書」、
「契
約申込書・掛金月額変更（増額）申込書取次報告書」を金融機関の控えとして一定
期間保存いただくこととなります。
④　収納金報告書の取扱い
代理店においては、「現金がある申込み」と「現金がない申込み」に区分して報
告いただくこととなります。
取扱店収納金報告書、復託本店収納金報告書、統轄店収納金報告書が「現金があ
る申込み」と「現金がない申込み」を区分して記載いただく様式に変更になります。
−3−
契約申込書
小規模企業共済
契約申込書
（機構使用欄）
共済契約者番号
漢
字
(姓)
自　宅
住　所
－
7
業　種
10
事業上
の地位
事業主
または
会社等
の住所
12 屋　号
または
会社等
の名称
14
2
現金なし
15 掛金月額
－
都道
府県
(機構使用欄)
<「美容室」や「金型製造」など具体的にご記入ください >
－
郵便番号
13 事業主または会社等の電話番号
字
*
0
0
1　毎月払い
いずれか一方を
ご選択ください
①現金あり
①
現金あり
半年払い
3
掛金月額 ×
０６カ月分
（受付時に領収書を受領してください。
）
拾万
20 掛金月額
年払い　掛金月額 ×
申込時に現金で納付する場合
現金
1
現金あり
② 現金なし
①預金口座振替払
2
19
１２カ月分
共済手帳をご確認ください
23 払込合計額
初回口座振替分に掛金月額 ×
千
百
拾万
万
拾万
24 掛金払込区分
＊3
26
フリガナ
(名)
27
拾
壱円
21 掛金払込方法
0
0
①預金口座振替払
カ月分
万
百
千
百
千
20
22
(　＋　)
カ月分の加算を希望します。
(姓)
万
*
申込時
22
前納掛金額
初回口座振替は、原則3カ月
初回口座分ですが、正確な額につい
振替分
ては加入成立後に送付する
字
A　本
1取
3指
＊1　従業員がいない場合は０人と記入してください。
＊2　合資、
合名、
合同会社にあっては、
業務執行権を有する社員に限ります。
＊3　共同経営者の地位で申込みされる方のみ記入してください。
< 屋号のない方は記入不要 >
口座振替
初回から口座振替で納付する場合
の
＊3
氏名漢
－
都道
府県 < 共同経営者の地位で申込みされる方は、事業所の所在地ではなく事業主の方の自宅住所をご記入ください >
字
（初回口座振替は原則、申込月の２カ月後になります。
加入審査状況によっては、初回の振替が遅れる場合があります。）
16 掛金払込方法
拾万万
千
百
拾壱円
18 前納分
＜開業年月には個人事業主、または共同
経営者になった年月を、役員等の場合
には就任した年月をご記入ください。＞
－
フリガナ
漢
3　昭和　4　平成
年　月
9開業
人年月
独立
次の
の約
ト･ドウ･フ･ケン
フリガナ
17 払込区分
25 事業主
＊1
8 常時使用する
従業員数
＊2
11 個人事業主　21 株式会社の役員　22 有限会社の役員　23 合資会社の社員　24
合名会社の社員　25 企業組合の役員＊2
26
協業組合の役員　27
士業法人の社員　28
農事組合法人の役員　29
合同会社の社員＊2
13 個人事業主の共同経営者
漢
1　男　2　女
－
拾
0
拾
壱円
0
1　毎月払い
名
住
壱円
0
契約申
0
2
半年払い
事業主の＊3 1　明治　2　大正　3　昭和　4　平成
生年月日
年　月　日
2　子
事業主と＊3 1　配偶者
の続柄
3　1～2以外の親族 4　1～3以外
3
年払い　28
性別
特に、
＊3
1　男　2　女
9
この欄は、共同経営者の地位で加入される方が従事する事業を経営している、事業主の方が署名・捺印してください。
主たる事業・
共同経営者に
関する申告
加入資格
および
制度説明
の確認
① 私は、
申込者の上記申込みに係る事業を主たる事業としております。
23
29
共済加入有無
1　有　2　無
② 申込者は、
当該事業について業務上重要な意思決定に参画、
従業員への指揮命令権限を
24 共済契約者番号
30
有する等、
共同経営者としての職務を遂行しており、
その職務を執行することに対し報酬の
－
(共済加入者の方は必ず記入してください。)
支払いを受けています。
③上記①②を確認するものとして、
現在有効な共同経営契約書等、
貴機構が求める書類の提申込者の記入内容に誤りがないこと、
および当欄①～⑤について確認のうえ署名及び捺印をします。
出を認めます。
平成　年　月　日
④共同経営者が地位の喪失その他届出情報に変更があった場合には、
速やかに必要な手続
きを行わせます。
事業主
⑤今回の申込みにおいて、
小規模企業共済法に定める共同経営者の加入上限である２名を
氏名
自署
超えるものではありません。
① 私は、
中小企業退職金共済制度および特定業種退職金共済制度の被共済者では
ないことを確認しました。
② 私は、
加入申込みをした委託機関からの説明内容、
および
「加入に際してのご確認」
「小規模企業共済契約約款」
を確認し、
それらの内容について了承しています。
③ 私は、
反社会的勢力対応規程及び要領を確認し、
その取扱いに同意するとともに、
現在および将来にわたり反社会的勢力に該当しないこと、
暴力的な要求行為等を
行わないことを表明・確約します。
B　委託機関使用欄
平成　年　月　日
本人
自署
※この欄は申込む地位に関わらず全ての方が署名・捺印してください。
下欄は機構が小規模企業共済業務を委託している金融機関、市町村の商工会･商工会議所･青色申告会等の中小企業関係団体で、個人事業の廃止届、確定申告書、
商業登記簿謄本等を提示して確認印を受けてください。
電
印
所在地
平成28年4月第1版
−4−
－
号
委託団体番号
団
－
平成年月日
2．
〔ご注意
機構と業
本申出書
1. 加
・
2. 加
・
・
体受付日
印
33
番
付
(機構使用欄)
代理
店
店舗コード
印
金融機関コード
受付日
付
C　金融機関使用欄
話
確認年月日
31
名　称
32 金融機関番号
印
印
氏名
上記のとおり小規模企業者であることを確認しました。
確認者
1．
記入内容に誤りがないこと、
および当欄①②③について確認のうえ申込みをします。
委託
以外に前納を希望する方のみご記載ください
17
4 性　別
ト･ドウ･フ･ケン
字
小
預金者（共済契約申込者）
共同経営者の方は事業
主に依頼してください。
11
6 自宅の電話番号
フリガナ
漢
年　月　日
満歳
3 年　齢
郵便番号
5
1　明治　2　大正　3　昭和　4　平成
2 生年月日
(名)
（委託団
（代理店
独
２、３枚目にも押印してください。
フリガナ
氏　名
1
小
101
捨印
独立行政法人　中小企業基盤整備機構理事長　殿
下記のとおり小規模企業共済契約の申込みをします。
A　本人記入欄
統轄店経由
機　構　行
小
平成28年4月第1版
様式
（委託団体扱い：申込者→取扱店→申込者→委託団体→代理店→統轄店→機構）
（代理店扱い：申込者→取扱店→（金融機関）→統轄店→機構）
漢
字
(姓)
－
6 自宅の電話番号
漢
－
（３）共済契約申込みの初回掛金請求の例
8 常時使用する
業　種
＊1
(機構使用欄)
4 4 4 >4
<「美容室」や「金型製造」など具体的にご記入ください
＊2
＊2
＜開業年月には個人事業主、または共同
経営者になった年月を、役員等の場合
には就任した年月をご記入ください。＞
＊2
13
個人事業主の共同経営者 26 協業組合の役員　27 士業法人の社員　28 農事組合法人の役員　29 合同会社の社員
独立行政法人　中
次の指定預金口座
の約定を確認の上
A　本人記入欄
フリガナ
1 取扱店名
＊1　従業員がいない場合は０人と記入してください。
＊2　合資、
合名、
合同会社にあっては、
業務執行権を有する社員に限ります。
＊3　共同経営者の地位で申込みされる方のみ記入してください。
14
2
（初回口座振替は原則、申込月の２カ月後になります。
加入審査状況によっては、初回の振替が遅れる場合があります。）
16 掛金払込方法
拾万万
千
百
拾壱円
700
*
17 払込区分
0
0
2
半年払い
3
年払い　22
掛金月額 ×
０６カ月分
掛金月額 ×
１２カ月分
共済手帳をご確認ください
18 前納分
(姓)
申込時
前納掛金額
21 掛金払込方法
0
0
①預金口座振替払
拾万
万
拾万
百
千
万
拾
0
拾
壱円
百
千
0
1　毎月払い
3
年払い　1　有　2　無
１月分
掛金請求なし
郵便番号
－
加入資格
および
5制度説明
自　宅
住　所
の確認
２月分
各月
７万円請求
満歳
3 年　齢
① 私は、
中小企業退職金共済制度および特定業種退職金共済制度の被共済者では
ないことを確認しました。
6 自宅の電話番号
② 私は、
加入申込みをした委託機関からの説明内容、
および
「加入に際してのご確認」
ト･ドウ･フ･ケン
「
小規模企業共済契約約款」
を確認し、
それらの内容について了承しています。
フリガナ
③ 私は、
反社会的勢力対応規程及び要領を確認し、
その取扱いに同意するとともに、
現在および将来にわたり反社会的勢力に該当しないこと、
暴力的な要求行為等を
都道
行わないこ
とを表明
・
確約します。
漢字
３月分
4 性　別
小
101
４月分
印
1　男　2　女
記入内容に誤りがないこと、
および当欄①②③について確認のうえ申込みをします。
－
－
平成　年　月　日
２、３枚目にも押印してください。
② 申込者は、
当該事業について業務上重要な意思決定に参画、
従業員への指揮命令権限を
24 共済契約者番号
30
有する等、
共同経営者としての職務を遂行しており、
その職務を執行することに対し報酬の
－
（機構使用) 欄）
(共済加入者の方は必ず記入してください。
主たる事業・支払いを受けています。
共済契約
者番号
③上記①②を確認するものとして、
現在有効な共同経営契約書等、
貴機構が求める書類の提申込者の記入内容に誤りがないこ
本人記入欄
共同経営者に
と、
および当欄①～⑤について確認のうえ署名及び捺印をします。
出を認めます。
関する申告 ④共同経営者が地位の喪失その他届出情報に変更があった場合には、速やかに必要な手続
平成　年　月　日
1　明治　2　大正　3　昭和　4　平成
フリガナ
きを行わせます。
事業主 2 生年月日
(姓)
(名)
小規模企業共済法に定める共同経営者の加入上限である２名を
年　月　日
氏名
1 氏　名 ⑤今回の申込みにおいて、
自署
超え
りません。
漢るものではあ
字
12月分
10月分（７万円）本人
印
氏名
自署
+ 11月分（７万円）
※この欄は申込む地位に関わらず全ての方が署名・捺印してください。
払込区分が
「半年払い」の場合は３か月分、
「年払い」
県
下欄は機構が小規模企業共済業務を委託している金融機関、
市町村の商工会･商工会議所･青色申告会等の中小企業関係団体で、個人事業の廃止届、確定申告書、
+ 府 12月分（７万円）
B　委託機関使用欄
商業登記簿謄本等を提示して確認印を受けてください。
＊1
(機構使用欄)
の場合は９か月分が、初回請求に追加されます
上記のとおり小規模企業者であることを確認しました。
8 常時使用する
9開業
－ 3　昭和　4　平成
－
電話番号
7 業　種
合計　21 万円
従業員数
年　月
人年月
<「美容室」や「金型製造」など具体的にご記入ください >
所在地
確認年月日平成年月日
印
＊2
事業上 11 個人事業主　21 株式会社の役員　22 有限会社の役員　23 合資会社の社員　24
10確認者
合名会社の社員　25 企業組合の役員＊2 ＜開業年月には個人事業主、または共同
経営者になった年月を、役員等の場合
31 委託団体番号
の地位名　称
26
協業組合の役員　27
士業法人の社員　28
農事組合法人の役員　29
合同会社の社員＊2 には就任した年月をご記入ください。＞
4
4
13 個人事業主の共同経営者
共同経営者の方は事業
主に依頼してください。
13 事業主または会社等の電話番号
郵便番号
－
－受付
で納付する場合
②　共済契約の申込時に申込月分の掛金を現金
受付日
体
日
11 事業主
店
C　金融機関使用欄
または
フリガナ
ト･ドウ･フ･ケン
団
フリガナ
字
特に、共同経営者の地
４月
捨印
この欄は、共同経営者の地位で加入される方が従事する事業を経営している、事業主の方が署名・捺印してください。
下記のとおり小規模企業共済契約の申込みをします。
11月分
A
7
住　所
契約申込者本人の個
半年払い
３月
独立行政法人　中小企業基盤整備機構理事長　殿
① 私は、
申込者の上記申込みに係る事業を主たる事業としております。
23
29
共済加入有無
10月分
字
郵便番号
漢
0
2
２月
契約申込書
（初回請求）
漢
壱円
0
平成28年4月第1版
統轄店経由
＊3
事業主の＊3 1　明治　2　大正　3　昭和　4　平成
28
生年月日
1　男　年　月　日機　構　行
＊3
1　配偶者
2　子
事業主と
2　女
の続柄
3　1～2以外の親族 4　1～3以外
小規模企業共済
12月
１月 27
(名)
11月
壱円
カ月分
24 掛金払込区分
26
拾
小
（加入申込月）
字
百
様式
10月
の
＊3
氏名漢
千
20
22
(　＋　)
カ月分の加算を希望します。
（委託団体扱い：申込者→取扱店→申込者→委託団体→代理店→統轄店→機構）
＊3
（代理店扱い：申込者→取扱店→（金融機関）→統轄店→機構）
フリガナ
万
*
23 払込合計額
初回口座振替分に掛金月額 ×
25 事業主
（受付時に領収書を受領してください。
）
拾万
20 掛金月額
初回口座振替は、原則3カ月
初回口座分ですが、正確な額につい
振替分
ては加入成立後に送付する
申込時に現金で納付する場合
現金
1
現金あり
② 現金なし
①預金口座振替払
1　毎月払い
19
性別
以外に前納を希望する方のみご記載ください
15 掛金月額
いずれか一方を
ご選択ください
①現金あり
①
現金あり
口座振替
初回から口座振替で納付する場合
預金者（共済契約申込者）
共同経営者の方は事業
主に依頼してください。
漢字
13 事業主または会社等の電話番号
郵便番号
－
－
－
10月に掛金月額７万円で共済契約の申込みをした場合は、申込月、翌月、翌々月
11 事業主
ト･ドウ･フ･ケン
またはフリガナ
会社等
3 指定預金口座
の３か月分を申込月の翌々月（12月）に請求します。
都道
の住所漢字
1
府県 < 共同経営者の地位で申込みされる方は、事業所の所在地ではなく事業主の方の自宅住所をご記入ください >
※
11月、12月に申込みをした場合、初回の掛金請求が翌年となるため、申込年の所
フリガナ
12 屋　号
フリガナ
または
5
会社等漢字
(姓
得控除は対象外となります。
の名称
< 屋号のない方は記入不要 >
名義人
現金なし
17
3　昭和　4　平成
年　月
9開業
人年月
従業員数
4
10 事業上
11 個人事業主　21 株式会社の役員　22 有限会社の役員　23 合資会社の社員　24
合名会社の社員　25 企業組合の役員
①　申込月分の掛金を含めて口座引落し
で納付する場合
の地位
1　男　2　女
－
都道
府県
字
7
4 性　別
ト･ドウ･フ･ケン
フリガナ
自　宅
住　所
満歳
3 年　齢
郵便番号
5
年　月　日
(名)
２、３枚目にも押印してください。
氏　名
1
－
（委託団体扱い：申込者→取扱
（代理店扱い：申込者→取扱店
9 機構使用欄
小
小規
1．
私が支払うべき小規
済掛金（以下「掛金
は、貴機構所定の振
記指定預金口座から
す。
2．
指定預金口座の残高
日において支払うべ
金額に満たない場合
金の払い込みがなか
独立行政法人　中
独立行政法人
次の指定預金口座
〔ご注意〕
の約定を確認の上
機構と業務委託契約を結んで
本申出書による掛金振替開始
1. 加入申し込み時に現金
・加入申込み時の翌々月
A　本人記入欄
2. 加入申込み時に現金を納
フリガナ
・加入申込時に掛金を前
・加入申込時に掛金を
1 取扱店名
漢
字
委託
印
代理
付
(機構使用欄)
印
店舗コード
33
14
2
（初回口座振替は原則、申込月の２カ月後になります。
加入審査状況によっては、初回の振替が遅れる場合があります。）
16 掛金払込方法
拾万万
千
百
拾壱円
*
0
17 払込区分
0
いずれか一方を
ご選択ください
①現金あり
①
現金あり
2
半年払い
3
年払い　22
掛金月額 ×
０６カ月分
掛金月額 ×
１２カ月分
共済手帳をご確認ください
18 前納分
10月
25 事業主
フリガナ
の
＊3
氏名漢
(姓)
申込時
前納掛金額
12月
(名)
１月
11月分
12月分
１月分
27
百
拾
壱円
21 掛金払込方法
0
0
①預金口座振替払
カ月分
拾万
万
拾万
24 掛金払込区分
26
千
700
万
千
千
百
百
700
20
22
(　＋　)
カ月分の加算を希望します。
11月
万
*
23 払込合計額
初回口座振替分に掛金月額 ×
＊3
（受付時に領収書を受領してください。
）
拾万
20 掛金月額
初回口座振替は、原則3カ月
初回口座分ですが、正確な額につい
振替分
ては加入成立後に送付する
申込時に現金で納付する場合
現金
1
現金あり
② 現金なし
①預金口座振替払
1　毎月払い
19
1　毎月払い
拾
壱円
0
0
拾
壱円
0
半年払い
事業主の＊3 1　明治　2　大正　3　昭和　4　平成
生年月日
年　月　日
2　子
事業主と＊3 1　配偶者
の続柄
3　1～2以外の親族 4　1～3以外
２月
３月
3
年払い　28
＊3
① 私は、
申込者の上記申込みに係る事業を主たる事業としております。
23
29
共済加入有無
1　有　2　無
② 申込者は、
当該事業について業務上重要な意思決定に参画、
従業員への指揮命令権限を
24 共済契約者番号
30
有する等、
共同経営者としての職務を遂行しており、
その職務を執行することに対し報酬の
－
(共済加入者の方は必ず記入してください。
)
支払いを受けています。
③上記①②を確認するものとして、
現在有効な共同経営契約書等、
貴機構が求める書類の提申込者の記入内容に誤りがないこと、
および当欄①～⑤について確認のうえ署名及び捺印をします。
出を認めます。
平成　年　月　日
④共同経営者が地位の喪失その他届出情報に変更があった場合には、
速やかに必要な手続
きを行わせます。
事業主
⑤今回の申込みにおいて、
小規模企業共済法に定める共同経営者の加入上限である２名を
氏名
自署
超えるものではありません。
10 月分
主たる事業・
共同経営者に
関する申告
加入資格
および
制度説明
の確認
２月分
掛金請求なし
+
B　委託機関使用欄
11月分（７万円）
平成　年　月　日
本人
12月分（７万円）自署
氏名
※この欄は申込む地位に関わらず全ての方が署名・捺印してください。
合計　14 万円
確認者
名　称
C　金融機関使用欄
４月分
印
記入内容に誤りがないこと、
および当欄①②③について確認のうえ申込みをします。
印
下欄は機構が小規模企業共済業務を委託している金融機関、市町村の商工会･商工会議所･青色申告会等の中小企業関係団体で、個人事業の廃止届、確定申告書、
商業登記簿謄本等を提示して確認印を受けてください。
上記のとおり小規模企業者であることを確認しました。
所在地
３月分
各月
７万円請求
① 私は、
中小企業退職金共済制度および特定業種退職金共済制度の被共済者では
ないことを確認しました。
② 私は、
加入申込みをした委託機関からの説明内容、
および
「加入に際してのご確認」
「小規模企業共済契約約款」
を確認し、
それらの内容について了承しています。
③ 私は、
反社会的勢力対応規程及び要領を確認し、
その取扱いに同意するとともに、
現在および将来にわたり反社会的勢力に該当しないこと、
暴力的な要求行為等を
行わないことを表明・確約します。
４月
1　男　2　女
（加入申込月）
（初回請求）
この欄は、共同経営者の地位で加入される方が従事する事業を経営している、事業主の方が署名・捺印してください。
字
電
−5−
店
受付日
印
話
番
号
確認年月日
31
委託団体番号
体受付日
字
郵便番号
7
住　所
フリガナ
字
契約申込者本人の個
0
2
漢
漢
性別
以外に前納を希望する方のみご記載ください
15 掛金月額
口座振替
初回から口座振替で納付する場合
預金者（共済契約申込者）
＊1　従業員がいない場合は０人と記入してください。
＊2　合資、
合名、
合同会社にあっては、
業務執行権を有する社員に限ります。
＊3　共同経営者の地位で申込みされる方のみ記入してください。
現金なし
17
金融機関コード
32
付
会社等
3 指定預金口座
10月に掛金月額７万円で共済契約の申込みをし、申込月分を現金で納付した場合
金融機関番号
都道
の住所漢字
1
府県 < 共同経営者の地位で申込みされる方は、事業所の所在地ではなく事業主の方の自宅住所をご記入ください >
は、翌月、翌々月の２か月分を申込月の翌々月（12月）に請求します。
フリガナ
12 屋　号
フリガナ
または
平成28年4月第1版
5
会社等漢字
(姓
※現行と同様の請求になります。
の名称
< 屋号のない方は記入不要 >
名義人
－
－
平成年月日
特に、共同経営者の地
9 機構使用欄
1．
私が支払うべき小規
済掛金（以下「掛金
は、貴機構所定の振
記指定預金口座から
す。
2．
指定預金口座の残高
日において支払うべ
金額に満たない場合
金の払い込みがなか
〔ご注意〕
機構と業務委託契約を結んで
本申出書による掛金振替開始
1. 加入申し込み時に現金
・加入申込み時の翌々月
2. 加入申込み時に現金を納
・加入申込時に掛金を前
・加入申込時に掛金を
漢
－
－
都道
府県
字
(機構使用欄)
業　種
7
6 自宅の電話番号
ト･ドウ･フ･ケン
フリガナ
4 >4
<「美容室」や「金型製造」など具体的にご記入ください
4
4
＊1
8 常時使用する
従業員数
4
10 事業上
11 個人事業主　21 株式会社の役員　22 有限会社の役員　23
合名会社の社員　25 企業組合の役員
③　申込月分の掛金及び前納分を口座引落し
で納付する場合
の地位
＊2
＊2
合資会社の社員　24
＜開業年月には個人事業主、または共同
経営者になった年月を、役員等の場合
には就任した年月をご記入ください。＞
＊2
13
個人事業主の共同経営者 26 協業組合の役員　27 士業法人の社員　28 農事組合法人の役員　29 合同会社の社員
独立行政法人　中
次の指定預金口座
の約定を確認の上
A　本人記入欄
フリガナ
1 取扱店名
＊1　従業員がいない場合は０人と記入してください。
＊2　合資、
合名、
合同会社にあっては、
業務執行権を有する社員に限ります。
＊3　共同経営者の地位で申込みされる方のみ記入してください。
14
2
（初回口座振替は原則、申込月の２カ月後になります。
加入審査状況によっては、初回の振替が遅れる場合があります。）
16 掛金払込方法
拾万万
千
百
拾壱円
700
*
17 払込区分
0
0
1　毎月払い
いずれか一方を
ご選択ください
①現金あり
①
現金あり
半年払い
3
年払い　22
掛金月額 ×
０６カ月分
掛金月額 ×
１２カ月分
共済手帳をご確認ください
18 前納分
10月
の
＊3
25 事業主
フリガナ
（加入申込月）
氏名
3
漢
字
(姓)
11月
申込時
前納掛金額
百
26
27
（委託団体扱い：申込者→取扱店→申込者→委託団体→代理店→統轄店→機構）
（代理店扱い：申込者→取扱店→（金融機関）→統轄店→機構）
拾
壱円
21 掛金払込方法
0
0
①預金口座振替払
カ月分
拾万
万
拾万
百
千
万
拾
0
拾
壱円
百
千
1　毎月払い
3
年払い　３月
４月
機　構　行
１月分小規模企業共済
～
小前納扱い
契約申込書
主たる事業・
小
３月分
共同経営者に
101
独立行政法人　中小企業基盤整備機構理事長　殿
関する申告
10月分
印
下記のとおり小規模企業共済契約の申込みをします。
共済契約者番号
A　本人記入欄
11月分
① 私は、
中小企業退職金共済制度および特定業種退職金共済制度の被共済者では
加入資格
1　明治　2　大正　3　昭和　4　平成
フリガナ
ないことを確認しました。
2 生年月日平成　年　月　日
12月分
４月分
②
私は、
加入申込みをした委託機関からの説明内容、
および
「加入に際してのご確認」
および
(姓)
(名)
年　月　日
本人
様式
9 機構使用欄
1．
私が支払うべき小規
済掛金（以下「掛金
は、貴機構所定の振
記指定預金口座から
す。
2．
指定預金口座の残高
日において支払うべ
金額に満たない場合
金の払い込みがなか
掛金請求なし
満歳
掛金請求なし
4 性　別
印
1　男　2　女
※この欄は申込む地位に関わらず全ての方が署名
・
捺印してください。
－
－
２、３枚目にも押印してください。
氏名
3 年　齢
自署
４月分掛金
10月分（７万円）
－
－
電話番号
住　所
７万円請求
+ 都道11月分（７万円）
漢字
所在地
確認年月日平成年月日
印
+ 府県12月分（７万円）
確認者
31 委託団体番号
名　称
＊1
(機構使用欄)
3　昭和　4　平成
8 常時使用する
9開業
7 業　種
+
１～３月分（21
万円）
従業員数
年月
年　月
受付日
<「美容室」や「金型製造」など具体的にご記入ください >
体受付日人
店
C　金融機関使用欄
団
＊2
10 事業上
11 個人事業主　21 株式会社の役員　22
有限会社の役員　23
合資会社の社員　24
合名会社の社員　25 企業組合の役員＊2 ＜開業年月には個人事業主、または共同
合計　42
万円
経営者になった年月を、役員等の場合
＊2
金融機関コード店舗コード (機構使用欄)
下欄は機構が小規模企業共済業務を委託している金融機関、市町村の商工会･商工会議所･青色申告会等の中小企業関係団体で、個人事業の廃止届、確定申告書、
ト･ドウ･フ･ケン
商業登記簿謄本等を提示して確認印を受けてください。
フリガナ
5 自　宅
上記のとおり小規模企業者であることを確認しました。
代理
付
付
委託
B　委託機関使用欄
印
印
小
④　共済契約の申込時に申込月分の掛金及び前納分を現金で納付する場合
2
現金なし
15 掛金月額
口座振替
初回から口座振替で納付する場合
（初回口座振替は原則、申込月の２カ月後になります。
加入審査状況によっては、初回の振替が遅れる場合があります。）
16 掛金払込方法
拾万万
千
百
拾壱円
*
0
17 払込区分
0
1　毎月払い
いずれか一方を
ご選択ください
①現金あり
①
現金あり
半年払い
3
年払い　22
掛金月額 ×
０６カ月分
掛金月額 ×
１２カ月分
共済手帳をご確認ください
18 前納分
10月
の
25 事業主
初回口座振替分に掛金月額 ×
＊3
フリガナ
＊3
（加入申込月）
氏名漢
字
11月
(姓)
（受付時に領収書を受領してください。
）
拾万
20 掛金月額
初回口座振替は、原則3カ月
初回口座分ですが、正確な額につい
振替分
ては加入成立後に送付する
申込時に現金で納付する場合
現金
1
現金あり
② 現金なし
①預金口座振替払
2
19
*
申込時
前納掛金額
23 払込合計額
20
22
(　＋　)
カ月分の加算を希望します。
12月
(名)
１月
11月分① 私は、申込者の上記申込みに係る事業を主たる事業と
前納扱い
しております。
② 申込者は、
当該事業について業務上重要な意思決定に参画、
従業員への指揮命令権限を
共同経営者としての職務を遂行しており、
その職務を執行することに対し報酬の
～有する等、
主たる事業・支払いを受けています。
して、
現在有効な共同経営契約書等、
貴機構が求める書類の提
３月分③上記①②を確認するものと
共同経営者に
出を認めます。
関する申告 ④共同経営者が地位の喪失その他届出情報に変更があった場合には、速やかに必要な手続
きを行わせます。
10 月分⑤今回の申込みにおいて、
小規模企業共済法に定める共同経営者の加入上限である２名を
27
5
拾万
万
千
百
700
拾
壱円
21 掛金払込方法
0
0
①預金口座振替払
カ月分
千
百
拾
壱円
3 5 0 0
0
0
百
拾
壱円
拾万
万
千
4 2 0 0
24 掛金払込区分
26
万
独立行政法人　中
本申出書による掛金振替開始
1.次の指定預金口座
加入申し込み時に現金
・加入申込み時の翌々月
の約定を確認の上
2. 加入申込み時に現金を納
・加入申込時に掛金を前
・加入申込時に掛金を
A　本人記入欄
フリガナ
1 取扱店名
漢
1　毎月払い
0
半年払い
事業主の＊3 1　明治　2　大正　3　昭和　4　平成
生年月日
年　月　日
2　子
事業主と＊3 1　配偶者
の続柄
3　1～2以外の親族 4　1～3以外
２月
1
フリガナ
5
名義人
(姓
漢
字
郵便番号
7
住　所
フリガナ
字
契約申込者本人の個
0
2
字
3 指定預金口座
漢
３月
3
年払い　28
性別
以外に前納を希望する方のみご記載ください
17
〔ご注意〕
機構と業務委託契約を結んで
10月に掛金月額７万円、前納５か月で共済契約の申込みをした場合は、前納金が
フリガナ
12 屋　号
または
会社等漢字
各月の掛金に充当された翌月から掛金の請求を開始します。
の名称
< 屋号のない方は記入不要 >
＊1　従業員がいない場合は０人と記入してください。
＊2　合資、
合名、
合同会社にあっては、
業務執行権を有する社員に限ります。
＊3　共同経営者の地位で申込みされる方のみ記入してください。
小規
独立行政法人
預金者（共済契約申込者）
共同経営者の方は事業
主に依頼してください。
の地位には就任した年月をご記入ください。＞
13 個人事業主の共同経営者 26 協業組合の役員　27 士業法人の社員　28 農事組合法人の役員　29 合同会社の社員
32 金融機関番号
1333 事業主または会社等の電話番号
郵便番号
－
－4 4
－
11 事業主
ト･ドウ･フ･ケン
またはフリガナ
会社等
平成28年4月第1版
都道
の住所漢字
府県 < 共同経営者の地位で申込みされる方は、事業所の所在地ではなく事業主の方の自宅住所をご記入ください >
14
字
（委託団体扱い：申込者→取扱
（代理店扱い：申込者→取扱店
記入内容に誤りがないこと、
および当欄①②③について確認のうえ申込みをします。
「小規模企業共済契約約款」
を確認し、
それらの内容について了承しています。
漢字
③ 私は、
反社会的勢力対応規程及び要領を確認し、
その取扱いに同意するとともに、
現在および将来にわたり反社会的勢力に該当しないこと、
暴力的な要求行為等を
行わないことを表明・確約します。
郵便番号
6 自宅の電話番号
－
フリガナ
特に、共同経営者の地
＊3
事業主の＊3 1　明治　2　大正　3　昭和　4　平成
28
生年月日
1　男　年　月　日
2　子
事業主と＊3 1　配偶者
2　女
の続柄
3　1～2以外の親族 4　1～3以外
平成28年4月第1版
統轄店経由
① 私は、
申込者の上記申込みに係る事業を主たる事業としております。
23
29
共済加入有無
1　有　2　無
② 申込者は、
当該事業について業務上重要な意思決定に参画、
従業員への指揮命令権限を
24 共済契約者番号
30
有する等、
共同経営者としての職務を遂行しており、
その職務を執行することに対し報酬の
－
(共済加入者の方は必ず記入してください。)
支払いを受けています。
捨印
③上記①②を確認するものとして、
現在有効な共同経営契約書等、
貴機構が求める書類の提申込者の記入内容に誤りがないこと、
および当欄①～⑤について確認のうえ署名及び捺印をします。
出を認めます。
平成　年　月　日
④共同経営者が地位の喪失その他届出情報に変更があった場合には、
速やかに必要な手続
きを行わせます。
事業主
⑤今回の申込みにおいて、
小規模企業共済法に定める共同経営者の加入上限である２名を
（
機構使用欄）
氏名
自署
超えるものではありません。
氏　名
制度説明
の確認
7
住　所
契約申込者本人の個
半年払い
この欄は、共同経営者の地位で加入される方が従事する事業を経営している、事業主の方が署名・捺印してください。
1
字
郵便番号
漢
0
2
２月
漢
壱円
0
0
24 掛金払込区分
１月
（初回請求）
千
20
22
(　＋　)
カ月分の加算を希望します。
12月
(名)
万
*
23 払込合計額
初回口座振替分に掛金月額 ×
＊3
（受付時に領収書を受領してください。
）
拾万
20 掛金月額
初回口座振替は、原則3カ月
初回口座分ですが、正確な額につい
振替分
ては加入成立後に送付する
申込時に現金で納付する場合
現金
1
現金あり
② 現金なし
①預金口座振替払
2
19
性別
以外に前納を希望する方のみご記載ください
15 掛金月額
口座振替
初回から口座振替で納付する場合
預金者（共済契約申込者）
共同経営者の方は事業
主に依頼してください。
漢字
13 事業主または会社等の電話番号
郵便番号
－
－
－
10月に掛金月額７万円、前納３か月で共済契約の申込みをした場合は、申込月、
11 事業主
ト･ドウ･フ･ケン
またはフリガナ
会社等
3 指定預金口座
翌月、翌々月の３か月分および前納分を申込月の翌々月（12月）に請求します。
都道
の住所漢字
1
府県 < 共同経営者の地位で申込みされる方は、事業所の所在地ではなく事業主の方の自宅住所をご記入ください >
※
1
1月、12月の申込者は初回の掛金請求が翌年となるため、申込年の所得控除は対
フリガナ
12 屋　号
フリガナ
または
5
会社等
漢字
(姓
象外となります。
の名称
< 屋号のない方は記入不要 >
名義人
現金なし
17
3　昭和　4　平成
年　月
9開業
人年月
枚目にも押印してください。
－
郵便番号
自　宅
住　所
5
＊3
４月
1　男　（初回請求）
2　女
特に、共同経営者の地
9 機構使用欄
この欄は、共同経営者の地位で加入される方が従事する事業を経営している、事業主の方が署名・捺印してください。
超えるものではありません。
加入資格
および
制度説明
の確認
1　有　2　無
23
29
共済加入有無
24
30
共済契約者番号
申込者の記入内容に誤りがないこと、
および当欄①～⑤について確認のうえ署名及び捺印をします。
事業主
自署
平成　年　月　日
印４月分
氏名
掛金請求なし
① 私は、
中小企業退職金共済制度および特定業種退職金共済制度の被共済者では
ないことを確認しました。
② 私は、
加入申込みをした委託機関からの説明内容、
および
「加入に際してのご確認」
「小規模企業共済契約約款」
を確認し、
それらの内容について了承しています。
③ 私は、
反社会的勢力対応規程及び要領を確認し、
その取扱いに同意するとともに、
現在および将来にわたり反社会的勢力に該当しないこと、
暴力的な要求行為等を
行わないことを表明・確約します。
－
(共済加入者の方は必ず記入してください。)
記入内容に誤りがないこと、
および当欄①②③について確認のうえ申込みをします。
４月分掛金
10月分（７万円）
本人
印
氏名
自署
７万円請求
+ 11～３月分（35 万円）
※この欄は申込む地位に関わらず全ての方が署名・捺印してください。
市町村の商工会･商工会議所･青色申告会等の中小企業関係団体で、個人事業の廃止届、確定申告書、
合計　42 万円下欄は機構が小規模企業共済業務を委託している金融機関、
B　委託機関使用欄
商業登記簿謄本等を提示して確認印を受けてください。
上記のとおり小規模企業者であることを確認しました。
確認者
所在地
名　称
−6−
平成　年　月　日
電
印
話
番
号
確認年月日
31
委託団体番号
－
－
平成年月日
1．
私が支払うべき小規
済掛金（以下「掛金
は、貴機構所定の振
記指定預金口座から
す。
2．
指定預金口座の残高
日において支払うべ
金額に満たない場合
金の払い込みがなか
〔ご注意〕
機構と業務委託契約を結んで
本申出書による掛金振替開始
1. 加入申し込み時に現金
・加入申込み時の翌々月
2. 加入申込み時に現金を納
・加入申込時に掛金を前
・加入申込時に掛金を
掛金月額変更（増額・減額）
申込書
小
共済契約者番号
小規模企業共済掛金月額変更（増額・減額）申込書
独立行政法人
中小企業基盤整備機構理事長　殿
年　月　日
様式小 102-①
ＣＤ
機
増額～金融機関又は、委託団体にお申込ください。
減額～直接、中小機構へ郵送してください。
整
構
理
番
号
Ｚ
使用欄
住所
本人印
氏名
生　年　月　日
前回の掛金月額変更年月
印
1.明治　2.大正　3.昭和　4.平成　年　月　日生
年　月
増　額　申　込　欄
増額出来る掛金月額の範囲
円円
委託
1
① 現金あり
拾
円
拾万万
千
百
拾
円
００
1.今回増額する掛金月額
＊
００
2.増額後の掛金月額
００
2.増額後の掛金月額
＊
００
① 現金あり
3.増額時の前納掛金
００
② 現金なし
4.今回払込額の合計
（1+3）
００
減額申込欄
現在の掛金月額
印
百
受付日
付
千
店
印
万
1.今回増額する掛金月額
体受付日
付
2
② 現金なし
団
代理
現在の掛金月額
円
減額後の掛金月額
万
千
百
拾
円
委託団体番号
統一金融機関番号
（金融機関・店舗）
（４）掛金月額変更（増額）申込みの初回掛金請求の例
○小規模企業共済契約に係る届出事項変更申出に必要な添付書類
4 4 4 4 4
①　増額の申込額を口座引落しで納付する場合
届出事項変更
申出書の項目
届出事項変更
申出書の項目
10月に掛金月額２万円の共済契約者が１万円の増額申込みをした場合は、申込月、
Ａ　共済契約締結証書
転
居
フリガナ訂正
Ｂ　戸籍謄（抄）本
住居表記の変更
会
社
等
の
名
称
5.
誤
記
入
の住所
1. 自宅
Ｃ　商業登記簿謄（抄）本
翌月の増額分及び翌々月の増額後の掛金月額を申込月の翌々月
（12月）に請求します。
フリガナ訂正
ＣＤ
共済契約者番号
名称変更Ｃ
Ｄ　健康保険証（写）、運転免許証（写）、住民票の
小規模企業共済
誤
記
入
掛金月額変更（増額・減額）申込
書
小
いづれか一通
申込月及び翌月は増額前の掛金月額で掛金請求が行われます。
機
構
移
転
誤
記独立行政法人
入
増額～金融機関又は、委託団体にお申込ください。
2. 自宅の電話番号
Ｅ　同一人証明願（印鑑証明書添付）
減額～直接、中小機構へ郵送してください。
住居表記の変更
変
更
中小企業基盤整備機構理事長　殿
使用欄
6. 会社等の住所
その他中小機構が特に必要と認めた書類を請求する場
フリガナ訂正
また、口座引落しの場合は、増額申込時に前納掛金の申込みができませんのでご
改姓改年　月　日
名ＡＢ
合があります。
誤
記
入
ナ訂正Ａ
1．変更事項は、「変更後」の欄に、フリガナ及び漢字
名フリガ住所
3.氏
誤
記
入Ａ
注意ください。
誤
記
入
を楷書ではっきりと記入してください。
7.会社等の電話番号
通称名を戸籍上の名へＡＥ
変
更
本人印
2．「届出事項変更申出書」は、本人印を押印のうえ、
氏名
添付書類を同封して下記宛送付してください。
記
入Ｄ
年 1
月1月、12月に申込みをした場合、増額分の初回の掛金請求が翌年となるため、申
日誤
4. 生 ※
前回の掛金月額変更年月
記印
生　年　月　日 1.明治　2.大正　3.昭和　4.平成　年　月　日生
込年の増額分の所得控除は対象外となります。
年　月
※個人事業主から会社等役員（あるいは会社等役員から個人事業主）へ事業上の地位へ変更があったと
添付書類
変更の理由
変更の理由
※　添付書類区分
添付書類
整
理
Ｚ
送付先〒105-8453　東京都港区虎ノ門3-5-1　虎ノ門37森ビル
2.増額後の掛金月額
10月
（増額申込月）
11月
100
300
① 現金あり
拾
円
拾万万
千
百
拾
円
００
1.今回増額する掛金月額
＊
００
００
2.増額後の掛金月額
＊
００
① 現金あり
3.増額時の前納掛金
００
② 現金なし
4.今回払込額の合計
（1+3）
００
12月
１月
２月
代理
百
委託
千
付日
減
現在
印
万
印
2
② 現金なし
1.今回増額する掛金月額
5 0 ,0 0 0
付
20,000
付
きは別の様式になりますので、掛金を納付している金融機関又は委託団体にお申出ください。
独立行政法人　中小企業基盤整備機構　共済事業グループ小規模共済契約課　宛
増　額　申　込　欄
＝個人情報の利用目的について＝
現在の掛金月額
増額出来る掛金月額の範囲
機構が届出事項変更申出書で取得したお客様の個人情報につきましては、契約者基本台帳へのデータ
受
体受付日
店
入力、手続き完了通知作成の業務に利用します。また、お客様ご本人からの契約内容に関する問い合わ
円円
団
せに対する相談業務、お客様の契約状況を把握するための管理資料作成の業務に利用します。
1
減額
万
委託団体番号
統一金融機関番号
（金融機関・店舗）
３月
10月増額分
11月増額分
届出事項変更
届出事項変更
変更の理由添付書類
変更の理由添付書類
申出書の項目
増額申出書の項目転
居
フリガナ訂正
住居表記の変更
名称
11月分
１月分5. 会社等の２月分
３月分
誤
記
入
所
1. 自宅の住 12月分
フリガナ訂正
４月
○小規模企業共済契約に係る届出事項変更申出に必要な添付書類
増額
10月分
2. 自宅の電話番号
増額前の２万円
を各月に請求 3.氏
誤
記
入
誤
変
記
入
更
改姓改名
フリガナ訂正
名
変
更
Ｃ
移
転
住居表記の変更
フリガナ訂正
誤
記
入
増額後の３万円
6. 会社等の住所
ＡＢ
Ａ
称
を各月に請求
12月分（３万円）
誤
記
入Ａ
誤
記
入
7.会社等の電話番号
通称名を戸籍上の名へＡＥ
変
更
+ 10月増額分（１万円）
記
入Ｄ
4. 生年月日誤
+ 11月増額分（１万円）
※個人事業主から会社等役員（あるいは会社等役員から個人事業主）へ事業上の地位へ変更があったと
合計　５万円
名
きは別の様式になりますので、掛金を納付している金融機関又は委託団体にお申出ください。
＝個人情報の利用目的について＝
機構が届出事項変更申出書で取得したお客様の個人情報につきましては、契約者基本台帳へのデータ
入力、手続き完了通知作成の業務に利用します。また、お客様ご本人からの契約内容に関する問い合わ
せに対する相談業務、お客様の契約状況を把握するための管理資料作成の業務に利用します。
−7−
※　添付書類区分
Ａ　共済契約締結証書
Ｂ　戸籍謄（抄）本
Ｃ　商業登記簿謄（抄）本
Ｄ　健康保険証（写）、運転免許証（写）、住
いづれか一通
Ｅ　同一人証明願（印鑑証明書添付）
その他中小機構が特に必要と認めた書類を請求
合があります。
1．変更事項は、「変更後」の欄に、フリガナ及
を楷書ではっきりと記入してください。
2．「届出事項変更申出書」は、本人印を押印の
添付書類を同封して下記宛送付してください
４月分
記
送付先〒105-8453　東京都港区虎ノ門3-5-1　虎ノ門37
独立行政法人　中小企業基盤整備機構　共済事業グループ小規模
4
4
②　増額の申込額を現金で納付する場合
小
共済契約者番号
小規模企業共済掛金月額変更（増額・減額）申込書
ＣＤ
機
構
10月に掛金月額２万円の共済契約者が１万円の増額の申込みをし、増額分１万円
独立行政法人
増額～金融機関又は、委託団体にお申込ください。
中小企業基盤整備機構理事長　殿減額～直接、中小機構へ郵送してください。
使用欄
を現金で納付した場合は、翌月の増額分及び翌々月の増額後の掛金月額を申込月の
年　月　日
住所
翌々月（12月）に請求します。
本人印
氏名
申込月及び翌月は増額前の掛金月額で掛金請求が行われます。
前回の掛金月額変更年月
印
生　年　月　日 1.明治　2.大正　3.昭和　4.平成　年　月　日生
※現行と同様の請求になります。
年　月
整
理
番
Ｚ
増　額　申　込　欄
1
① 現金あり
拾
円
拾万万
００
1.今回増額する掛金月額
＊
2.増額後の掛金月額
００
2.増額後の掛金月額
＊
10月
11月
（増額申込月）
① 現金あり
3.増額時の前納掛金
② 現金なし
4.今回払込額の合計
（1+3）
12月
千
百
1 0 0
3 0 0
拾
円
１月
減額
００
現在
減額後
００
万
００
1 0 0
受付日
代理
百
店
印
千
1.今回増額する掛金月額
体受付日
付
万
団
印
2
② 現金なし
10月増額分
10月分
円円
5 0 ,0 0 0
付
20, 000
増額出来る掛金月額の範囲
委託
現在の掛金月額
千
委託団体番号
統一金融機関番号
（金融機関・店舗）
００
２月
３月
４月
○小規模企業共済契約に係る届出事項変更申出に必要な添付書類
11月増額分
増額届出事項変更
変更の理由
申出書の項目
11月分
12月分
転
居
1. 自宅の住所
届出事項変更
変更の理由
添付書類
5. 会社等の名称
フリガナ訂正
誤
記
入
名称変更
Ｃ
添付書類
１月分申出書の項目
２月分
住居表記の変更
フリガナ訂正
誤
記
入
３月分
移
転
誤
記
入
増額前の２万円2. 自宅の電話番号12月分（３万円）
増額後の３万円
住居表記の変更
変
更
6. 会社等の住所
フリガナ訂正
を各月に請求 + 11月増額分（１万円）
を各月に請求
改姓改名ＡＢ
誤
記
入
4. 生
フリガナ訂正
Ａ
通称名を戸籍上の名へ
ＡＥ
誤
Ｄ
誤
記
入Ａ
合計　４万円
名
3.氏
年
月
日
記4
4
入
7.会社等の電話番号
誤
変
記
③　増額の申込額及び前納分を現金で納付する場合
小
入
更
※　添付書類区分
Ａ　共済契約締結証書
Ｂ　戸籍謄（抄）本
Ｃ　商業登記簿謄（抄）本
Ｄ　健康保険証（写）、運転免許証（写）、住民
いづれか一通
Ｅ　同一人証明願（印鑑証明書添付）
その他中小機構が特に必要と認めた書類を請求す
合があります。
1．変更事項は、「変更後」の欄に、フリガナ及び
を楷書ではっきりと記入してください。
2．「届出事項変更申出書」は、本人印を押印のう
添付書類を同封して下記宛送付してください。
４月分
記
共済契約者番号
※個人事業主から会社等役員（あるいは会社等役員から個人事業主）へ事業上の地位へ変更があったと
小規模企業共済
掛金月額変更（増額・減額）申込書
ＣＤ
送付先〒105-8453　東京都港区虎ノ門3-5-1　虎ノ門37森
整
理
番
きは別の様式になりますので、掛金を納付している金融機関又は委託団体にお申出ください。
独立行政法人　中小企業基盤整備機構　共済事業グループ小規模共
機
構
10月に掛金月額２万円の共済契約者が１万円の増額の申込みをし、増額分１万円
独立行政法人
＝個人情報の利用目的について＝増額～金融機関又は、委託団体にお申込ください。
減額～直接、中小機構へ郵送してください。
中小企業基盤整備機構理事長　殿
使用欄
Ｚ
機構が届出事項変更申出書で取得したお客様の個人情報につきましては、契約者基本台帳へのデータ
と前納分７万円（翌月の増額分と増額後の掛金月額２か月分）を現金で納付した場
年　月　日
入力、手続き完了通知作成の業務に利用します。また、お客様ご本人からの契約内容に関する問い合わ
住所せに対する相談業務、お客様の契約状況を把握するための管理資料作成の業務に利用します。
合は、増額後の掛金月額を２月に請求します。
本人印
氏名
申込月及び翌月は増額前の掛金月額で掛金請求が行われます。
前回の掛金月額変更年月
印
生　年　月　日 1.明治　2.大正　3.昭和　4.平成　年　月　日生
※現行と同様の請求になります。
年　月
増　額　申　込　欄
７万円前納
10月増額分
10月分
1
① 現金あり
拾
円
拾万万
1.今回増額する掛金月額
００
1.今回増額する掛金月額
＊
2.増額後の掛金月額
００
2.増額後の掛金月額
＊
11月
① 現金あり
3.増額時の前納掛金
② 現金なし
4.今回払込額の合計
（1+3）
12月
１月
1
3
7
8
千
0
0
0
0
百
0
0
0
0
拾
円
受付日
代理
百
店
減額
現在
印
（増額申込月）
千
体受付日
付
万
団
印
2
② 現金なし
10月
円円
5 0 ,0 0 0
付
20, 000
増額出来る掛金月額の範囲
委託
現在の掛金月額
００
減額後
００
万
００
千
委託団体番号
統一金融機関番号
（金融機関・店舗）
００
２月
３月
４月
○小規模企業共済契約に係る届出事項変更申出に必要な添付書類
増額届出事項変更
変更の理由
申出書の項目
11月分
12月分
転
居
1. 自宅の住所
増額前の２万円2. 自宅の電話番号
を各月に請求
3.氏
4. 生
年
月
添付書類
住居表記の変更
フリガナ訂正
誤
記
入
誤
変
記
入
掛金請求なし
更
名
改姓改名
フリガナ訂正
誤
記
入
通称名を戸籍上の名へ
ＡＢ
Ａ
Ａ
ＡＥ
日
誤
Ｄ
記
入
届出事項変更
変更の理由
添付書類
5. 会社等の名称
フリガナ訂正
誤
記
入
名称変更
Ｃ
１月分申出書の項目
２月分
6. 会社等の住所
−8−7.会社等の電話番号
３月分
増額後の３万円
を各月に請求
移
転
住居表記の変更
フリガナ訂正
誤
記
入
誤
変
記
入
更
４月分
※　添付書類区分
Ａ　共済契約締結証書
Ｂ　戸籍謄（抄）本
Ｃ　商業登記簿謄（抄）本
Ｄ　健康保険証（写）、運転免許証（写）、住民
いづれか一通
Ｅ　同一人証明願（印鑑証明書添付）
その他中小機構が特に必要と認めた書類を請求す
合があります。
1．変更事項は、「変更後」の欄に、フリガナ及び
を楷書ではっきりと記入してください。
2．「届出事項変更申出書」は、本人印を押印のう
添付書類を同封して下記宛送付してください。
記
（５）領収書、受取書の記載例
①　契約申込書または掛金月額変更申込書（増額）と現金を受領する場合
（現金収納あり）
代理店
委託団体
小
申込者
小 104-①
様式　委託団体または
取扱店作成
領
収
書（申込者へ交付）
申込時掛金等の種類
金
拾
小規模企業共済
契約申込時掛金
掛金月額変更(増額)申込のときに記載してください
共済契約者
番　号
額
万
千
百
拾
円
¥ 7 0 0 0 0
小規模企業共済掛金月額
変更(増額)申込時増加額
加入・増額申込時前納掛金
合
計
1234567-89
¥ 7 7 0 0 0 0
¥ 8 4 0 0 0 0
2 8 年　月　日
10　21
取扱年月日
委託団体
住
所東京都港区虎ノ門
3-5-1
名
称
○○商工会議所
本年10月から12月の間に加入のお申込みを
された方へ
中小企業基盤整備機構
殿
金融機関直接取扱のときは斜線をひいてください
金額の頭部に￥をお書き下さい。
独立行政法人
○○　○○○
申込者
氏
名
扱
取
印
本年分の確定申告の際には、本領収書を
確定申告者に添付して所得控除を行って
ください。
加入後、共済契約締結証書と共済手帳をお送りしま
す。なお、到着までに約40日かかりますのでご了承
ください。
なお、本年９月までにお申込みをされ
た方には本年12月ごろに「掛金払込証
明書」を発行します。
（取扱印のないものは無効です。）
②　契約申込書または掛金月額変更申込書（増額）のみ受領する場合
（現金収納なし）
代理店
委託団体
申込者
小 105-①
様式　委託団体または
取扱店作成
小
受付確認書（現金納付されない申込者へ交付）
掛金月額変更(増額)申込のときに記載してください
以下の申込書を受付けました。
1
1234567-89
小規模企業共済契約申込書
契約申込時掛金月額
2
共済契約者
番　号
70000
円（加入金額を記入してください。）
小規模企業共済掛金月額変更（増額）申込書
増額申込時増加額
○○　○○○
申込者
氏
名
殿
金融機関直接取扱のときは斜線をひいてください
円（増額金額を記入してください。）
委託団体
住
所東京都港区虎ノ門
3-5-1
名
称
独立行政法人
中小企業基盤整備機構
加入後、共済契約締結証書と共済手帳をお送りしま
す。なお、到着までに約40日かかりますのでご了承
ください。
2 8 年　月　日
10　21
取扱年月日
○○商工会議所
扱
取
−9−
印
（６）取次報告書の記載例
（委託団体⇒代理店⇒委託団体）
小規模企業共済
契約申込書・掛金月額変更申込書(増額)取次報告書
小
様式小158-②
28 10 31
平成　年　月　日
【委託団体控】
平成　2 8　年　1 0　月　半　扱　分
収納金あり
帳票の種類
中小企業基盤整備機構委託機関
委託団体番号
取扱機関名
△△課
数
金
20
4
4
前納掛金 ④
99B999999
○○商工会議所
委託団体
担当者
件
申込時掛
金月額 ③
小計⑦（③＋④)
印
10
増額申込時
増加額 ⑤
○○　○○
2
2
6
前納掛金 ⑥
小計⑧（⑤＋⑥)
収納金なし
帳票の種類
件
新規申込書
月額合計①
増額申込書
増額合計②
小計①+②
数
金
額
30
40
70
2100000
400000
2500000
30
現金合計（⑦＋⑧)
(円)
額
6
0
6
2
0
2
8
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
(円)
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
(注)収納金なし、収納金ありにレ点を付けてください。
扱
取
印
上記のとおり受領いたしました。
お願い
☆ 毎月1日から15日までに取扱ったものを当月15日に、また毎月16日から月末日
までに取扱ったものを当月末日に代理店へ取次いで下さい。
（７）収納金報告書の記載例
統轄店収納金報告書を記載例としています。「現金がない申込み」の記載は、新規
申込の場合には掛金月額の合計、増額申込の場合には増額する金額の合計となります。
「現金がある申込み」の記載は現行と同様です。
（統轄店）
様式小153-①
小規模企業共済
統轄店収納金報告書
小
〔統轄店控〕
預金店名
帳票の種類
新規申込時
掛金月額
株式会社　△△銀行
統轄店名
第一課
増額申込時
増加額
9 9 9 9 9 9 9
株式会社　○○銀行
統轄店
担当者
掛金払込票
（掛金納付票）
印
口座振替
中小　太郎
団体名簿方式
（委託団体払）
*1
新規申込書
月額合計
*2
増額申込書
増額合計
合
件
数
100
50
金
数
金
100
6
5
1
2
2
3
5
4
1
5
2
額
計
(円)
送
*1（小）101-①契約申込書 15 掛金月額の合計を記入してください
*2（小）102-①増額申込書「現金なし」1.今回増額する掛金月額の合計を
記入してください
お願い
20
40000
600
40770
24
2
30
貸付資金
1000000
500000
☆　取扱店収納金報告書（又は復託本店収納金報告書）と証票類及び収納金とを
照合・確認してから本報告書を作成してください。
なお、特殊な事情で本報告書と証票とが不一致のときや、証票の紛失・破損
等により代替品を使用したときは必ず３枚目の裏面にその理由を明記してく
ださい。
50
前納掛金
収納金なし
帳票の種類
件
前納掛金
独立行政法人中小企業基盤整備機構代理店
統一金融機関番号
2 8 1 1 ７
平成　年　月　日
収納金あり
平成　2 8　年　1 0　月　半　扱　分
金
額
30
額
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
(円)
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
☆　預金店への入金指定日はつぎのとおりです。
前半取扱分（毎月１日～15日）は22日、後半取扱分（毎月16日～末日）は
翌月７日、上記の指定日までに預金店の機構普通預金口座（給付経理口）
に必ず入金になるよう送金してください。
なお、２枚目の報告書は上記入金指定日までに必ず至達されるよう預金店
へ送付してください。
☆ 「貸付資金」の欄には、小規模企業共済契約者貸付資金の貸付額と回収額と
の差額を記入してください。
☆ 「送金額」の欄には、「合計」欄の金額と「貸付資金」欄の金額との差額を
記入してください。
28.04
−10−
２．掛金月額の減少を行う際の要件の廃止
（１）改正内容
これまで、掛金月額の減少は「事業経営の著しい悪化」等の一定の要件を満たす場
合に限り可能でした。
今回の改正により、掛金月額の減少を行う際の要件を廃止することになりました。
従いまして、これまで必要だった委託機関による減額理由の確認が不要となり、掛金
月額変更（減額）申込書を共済契約者が中小機構に直接提出することとなります。
当該事項については、制度改正日以降の申込みが対象となります。
（２）事務の変更内容
制度改正日以降の申出は、新様式でのみ取り扱います。
減額理由を委託機関で確認することが不要になったことにより、掛金月額変更（減
額）申込書を共済契約者が中小機構に直接提出することとなります。
（現行様式）
（新様式）
減　額　申　込　欄
a.現在の掛金月額
減額後の掛金月額
減額の理由
該当する理由に
○印をつけてく
ださい。
減額申込欄
円
※
万　千　百　拾　壱
円
1.事業経営の著しい悪化
2.疫病又は負傷
3.危急の費用の支出
4.売上の減少、支出の増加等により共済契約者に
係る事業経営の著しい悪化が見込まれるとき
○この欄は、中小機構が小規模企業共済業務を委託している金融機関、市町村の商
工会・商工会議所・青色申告会など中小企業関係団体で確認を受けてください。
上記の減額の理由に相違ないことを確認しました。
年　月　日
確認者
住所
確認印
名称
−11−
現在の掛金月額
円
減額後の掛金月額
万
千
百
拾
円
３．共済事由の見直し
（１）改正内容
今回の改正により、以下の共済事由が見直されました。
①　準共済事由からＡ共済事由に見直された事由
個人事業主の「個人事業主が配偶者又は子への事業の全部譲渡」
共同経営者の「個人事業主の配偶者又は子への事業の全部譲渡に伴い、共同経営
者が配偶者又は子への事業（共同経営者の地位）を全部譲渡」
②　準共済事由からＢ共済事由に見直された事由
会社等役員の「会社等役員の退任（疾病・負傷・死亡・解散を除く）」のうち会
社等役員の退任日において65歳以上の場合
当該事項については、制度改正日以降に事由が発生した場合に対象となります。
（２）事務の変更内容
制度改正日以降の共済金等の請求は、新様式でのみ取り扱います。
【参考】小規模企業共済制度の共済事由
共済事由
地位
Ａ共済事由
Ｂ共済事由
◎個人事業の廃止
個人
事業主
◎個人事業主の死亡
◎個人事業主が配偶者又は子に
事業の全部譲渡
①親族内承継を廃業と同様の
共済事由に引き上げ
◎老齢給付
（65歳以上で180か月以上掛
金を納付した場合）
◎個人事業主の廃業に伴う共同
経営者の退任
◎共済契約者の死亡
共同
経営者
◎共同経営者の疾病又は負傷に
よる退任
◎会社等の解散
（注）組織変更により会社を解
散した場合を除く
会社等
役員
準共済事由
①親族内承継を廃業と同様の
共済事由に引き上げ
◎老齢給付
（65歳以上で180か月以上掛
金を納付した場合）
◎老齢給付
（65歳以上で180か月以上掛
金を納付した場合）
◎法人成りし、その会社の役員
に就任しなかった
◎会社等役員の死亡
−12−
◎任意解約
◎機構による共済契約の解除
（12か月以上の掛金滞納など）
等
◎法人成りし、その会社の役
員たる小規模企業者となった
◎個人事業主の配偶者又は子へ
の事業の全部譲渡に伴い、共
同経営者が配偶者又は子へ事
業の全部譲渡（共同経営者の
地位の譲渡）
◎任意解約
◎個人事業主が法人成りし、共
同経営者がその会社の役員に
就任しなかった
◎個人事業主が法人成りし、共
同経営者がその会社の役員た
る小規模企業者となった
等
◎会社等役員の退任
（疾病・負傷・死亡・解散を除
く。）
◎会社等役員の疾病又は負傷に
よる退任
◎会社等役員の65歳以上での
退任
解約事由
②65歳以上については
共済事由に引き上げ
◎機構による共済契約の解除
（12か月以上の掛金滞納など）
◎共同経営者の退任による解約
◎任意解約
◎機構による共済契約の解除
（12か月以上の掛金滞納など）
４．共済金の分割支給の支払い回数の拡大
（１）改正内容
共済金の分割支給は、年４回（毎年２月、５月、８月及び11月）の支給月に支給し
ています。
今回の改正により、年６回（毎年１月、３月、５月、７月、９月及び11月）の支給
月に支給することになりました。これにより、引退後の生活資金として重要な位置づ
けである公的年金（偶数月が支給月）と組み合わせて、生活設計を行いやすくなります。
当該事項については、制度改正日以降の分割支給希望者が対象となります。
制度改正日以前に分割支給を希望した方は、年４回の支給となり年６回への変更は
できませんのでご注意ください。
また、制度改正日以降の分割支給希望者は、年４回の支給は選べません。
（２）事務の変更内容
制度改正日以降の共済金等の請求は、新様式でのみ取り扱います。
▶ 分割共済金（小規模企業共済）
８月
10月
11
月
６月
９月
７月
４月
５月
３月
１月
２月
12月
安定収入
−13−
10
11月
12
月
▶ 公的年金（国民年金等）
９月
月
７月
８月
５月
６月
３月
４月
２月
１月
５．共済金の支給を受けるべき遺族の範囲の拡大
（１）改正内容
共済契約者が死亡した場合に共済金を受給できる遺族の範囲及び順位は、民法の一
般原則とは異なり、小規模企業共済法で定められています。
今回の改正により、共済金を受給できる遺族に『共済契約者と生計維持関係がなかっ
た「曾孫」と「甥・姪」』が追加されることとなりました。
「曾孫」は第13位に、「甥・姪」は第14位となります。
当該事項については、制度改正日以降に事由が発生した場合に対象となります。
（２）事務の変更内容
制度改正日以降の共済金等の請求は、新様式でのみ取り扱います。
法定相続人の範囲と順位
（民法）
共済契約者
常に法定相続人
（被相続人）
配偶者
共済金を受給できる遺族の範囲及び順位
（小規模企業共済法）
第１順位
配偶者
第２順位
子
第１位法定相続人
第３順位
父母
子供
第４順位
孫
孫（子供が亡くなっている場合）
第５順位
祖父母
曾孫（子供も孫も亡くなっている場合）
第６順位
兄弟姉妹
第７順位
その他親族
第２位法定相続人
第８順位
子
父母
第９順位
父母
祖父母（父母が亡くなっている場合）
第10順位
孫
第11順位
祖父母
第３位法定相続人
第12順位
兄弟姉妹
兄弟姉妹
第13順位
曾孫
甥・姪（兄弟姉妹が亡くなっている場合）
第14順位
甥・姪
−14−
戸籍上の届出はしていな
いが、事実上婚姻と同様
の事情にあった者を含む
共済契約者の死亡当時、
主としてその収入によっ
て生計を維持していた者
共済契約者の死亡当時、
主としてその収入によっ
て生計を維持していなか
った者
６．共同経営者の通算の事由の追加
（１）改正内容
個人事業主や会社等の役員については廃業や退任等をした後１年以内に新たに加入
要件を満たす場合は掛金納付月数の通算が認められている一方、共同経営者について
は共同経営者が属する個人事業の廃止を伴わない限り、掛金納付月数の通算が認めら
れていませんでした。
今回の改正により、共同経営者が一旦その地位を退いた場合でも、１年以内に新た
に経営者の地位となるなど加入要件を満たす場合は、掛金納付月数の通算ができるよ
うになりました。
通算の事由が発生した後１年以内に新たに経営者の地位となるなど加入要件を満た
し、制度改正日以降に通算の申出を行った場合が対象となります。
（２）事務の変更内容
当該事項の制度改正日以降の申出は、新様式でのみ取り扱います。
なお、当該事項以外の通算の申出は、旧様式でも取り扱いできます。
７．契約解除の例外規定の追加
（１）改正内容
共済契約者が12か月分以上の掛金を滞納した場合には、共済契約が解除されること
となっていますが、災害等共済契約者の責に帰することができない事由に起因して生
じた掛金の滞納については、共済契約を継続できることとなりました。
（２）事務の変更内容
当該事項についての事務は発生しません。
−15−
Ⅲ　契約者貸付制度の改正
１．一般貸付限度額の変更
契約者貸付制度では、一般貸付けの貸付限度額の上限を1,000万円（共済契約者へ
解約手当金の範囲内）として実施してきました。
平成28年４月１日より一般貸付けの貸付限度額の上限を2,000万円に変更すること
となりました。
２．廃業の円滑化支援のための貸付制度の拡充
平成27年10月から新たな契約者貸付制度「廃業準備貸付け」がスタートしています。
その概要は以下のとおりです。
項　目
内　容
事業廃止（個人事業の廃止または会社の解散）を円滑に行うために必要
な資金を貸し付ける制度。
内容・特色
共済契約者は、本貸付けを利用することによって、共済金の支給を待た
ずに事業廃止のために必要な資金を調達することができる。
一般貸付けの資格を有しており、事業廃止（小規模企業共済法第９条第
１項第１号に掲げる事由）の計画を有している共済契約者。
貸付資格要件
「事業廃止の計画」は、所定の様式に必要事項を記入して独立行政法人
中小機構に申請し、承認を受けることが必要。
貸付金の使途
事業廃止に必要な資金（設備等の処分費用、事業取引等に係る清算費
用、従業員への退職給付費用等）とする。
貸付限度額 1,000万円
貸付期間 12か月
貸付金利 0.9％
期限一括償還（「事業廃止の計画」どおり借入れから１年以内に廃業
償還方法し、共済金の請求があった場合は、支給される共済金からの控除によっ
て返済（償還）されることとなる。）
申込受付期間廃業予定日の12か月前から
申込方法共済契約者が中小機構へ申込み
借入窓口商工組合中央金庫の本支店
−16−
Ⅳ　制度改正に伴う様式変更
制度改正日から変更となる様式
様式名
様式
番号
契約申込書
101
掛金月額変更
（増額・減額）申込書
102
取扱店収納金報告書
151
注意事項
制度改正日以降、旧様式は使用できません。
復託本店収納金報告書
152
統轄店収納金報告書
153
領収書（原符セット）
104
受付確認書（新規）
105
制度改正日以降、現金納付がない場合に使用
します。
契約申込書・掛金月額変
更（増額）申込書取次報
告書（新規）
158
制度改正日以降、申込書を委託団体から金融
機関に取り次ぐ際に使用します。
掛金納付月数通算申出書
兼契約申込書
（同一人通算）
141
制度改正日以降、改正事項以外の申出の場合
は旧様式も使用できます。
共済金等請求書
701
制度改正日以降、旧様式は使用できません。
−17−

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