認知症対応型共同生活介護の整備に係る事業者公募申込書

様式第１号
認知症対応型共同生活介護の整備に係る事業者公募申込書
平成
（宛
先）春
日
市
年
月
日
長
所在地
法人名
代表者職氏名
印
次のとおり、認知症対応型共同生活介護の整備に係る公募に、関係書類を添えて申
し込みます。
記
１
拠点設置予定地
春日市
２
（
（
指定を希望する事業種
※希望する事業種に○をつけること。
）認知症対応型共同生活介護
）介護予防認知症対応型共同生活介護
３
提出書類
別添のとおり（応募書類２∼２０）
４
担当者連絡先
担当者氏名
電
話
ＦＡＸ
E-mail

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