No.1 城 陽 市 保 健 師 採 用 試 験 申 込 書（記入例） ※受験番号 （写真欄） 写真は申し込み前６ヶ月 以内に脱帽、上半身正 面向きを撮った縦４cm、 横３cmのもので本人と確 認できるものをはってく ださい。 ○写真のない方は受付 できません。 ○写真の裏に応募職種・ 氏名を記入してください。 応募職種 保健師 ※記入は不要です。 写真を貼って人事課へ提 出してください。 ※記入要領を必ず読んで記入してください。 じょうよう たろう ふりがな 平成２８年４月３日撮影 性別 生年月日・年齢 氏 名 昭和 ５１ 平成 城 陽 太 郎 40 満 － ６１０ 本人の現住所（何々方までくわしく記入のこと） 郵便番号 年 ４ （ ０７７４ ） 最終 － ○○学部・○○学科 ○○大学大学院 その前 （ ２年 その前 （ ４年 （ ３年 平成 １１年 ４月～ １３年 ３月 修了 平成 ７年 ４月～ １１年 ３月 卒業 平成 ４年 ４月～ ７年 ３月 卒業 ） ○○科 ○○高等学校 卒業(修了) ・ 中退等の別 在 学 期 間 ） ○○学部・○○学科 ○○大学 ） 資格免許（見込も含む） 普通自動車免許、保健師免許、看護師免許 特技、趣味 英会話、読書 私は、城陽市保健師採用試験を上記により受験したいので申し込みます。 なお、私は、この試験に必要な受験資格をすべて満たしております。 また上記記載事項については相違ないとともに、地方公務員法第１６条に該当しておりません。 平成 ２８年 ４月 ４日 ※記入は不要です。 本人署名 城陽 太郎 京都府城陽市企画管理部人事課 ４０５３ （ ） 学部・学科・コース名（修学年数） 学校名 ５６ 電話番号 同 上 学 歴 男 ・女 － － 郵便番号 日生 歳 （平成 ２８年 ７月 １日現在） ０１９５ 電話番号（必ず連絡の取れる） 京都府城陽市寺田東ノ口１６番地、１７番地 上記にかわる連絡場所（家族の住所等） ６ 月 ※受付日 No.2 城 陽 市 保 健 師 採 用 試 験 申 込 書（記入例） ふりがな 氏 名 じょうよう たろう 実務経験 城陽 太郎 有 ・ 無 実 務 経 験 勤務先 (本社所在地) (勤務地) ○○市役所 (○○市) (同上) 平成 23年 4月 1日 ～ 部・課名・役職 健康福祉部・保健予防課・係長 在職期間 平成 28年 4月 4日 (正規・非正規) (正規職員) 現 ・ 退 主な内容 主な内容についてはできるだけ具 体的に記入してください。 最 【主な業務】 終 ・市民健康診断 ・地域における健康増進、生活習慣病予防事業 ・心身障害児やその他要支援児童の療育支援、保護者への育児支援 ・予算編成に係る業務 【主な経歴】 平成２３年４月 健康福祉部・保健予防課・健康増進係 配属 平成２６年４月 健康福祉部・保健予防課・健康増進係 係長昇任 平成 13年 4月 1日 勤務先 ○○株式会社 ～ 部・課名・役職 堺支社・医務室・ﾙｰﾑﾏﾈｰｼﾞｬｰ 在職期間 平成 23年 3月 31日 (本社所在地) (大阪市) (正規・非正規) (正社員) (勤務地) (堺市) 現 ・ 退 主な内容 【主な業務】 そ ・体調不良者の看護、軽易な手当 の ・従業員の健康相談、生活指導 前 ・従業員健康診断の補助業務 ・健診結果の情報整理、集計 ・衛生委員会の管理、運営 【主な経歴】 平成１３年４月 本社・人事部・健康増進室 配属 平成１７年４月 堺支社・医務室 異動 平成２１年４月 堺支社・医務室 ルームマネージャー昇任 京都府城陽市企画管理部人事課 No.2以降の頁数を記入し てください。 頁数 １／１
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